Americká hematologická společnost (ASH) se v nových pokynech k profylaxi žilní tromboembolie (ŽTE), vydaných v prosinci 2018, staví kriticky k použití přímých antikoagulancií (z angl. DOAC) u hospitalizovaných nemocných s akutním interním onemocněním (Schünemann H. J. et al., Blood Adv 2018). Nejen o tom debatovali delegáti letošní česko-slovenské konference o trombóze a hemostáze.

Příspěvek na téma zmíněných doporučení ASH 2018 si připravil prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., z Trombotického centra ÚLBLD VFN v Praze. Jak upozornil, ASH na základě výsledků studií fáze III ADOPT s apixabanem a MAGELLAN s rivaroxabanem zatím u této skupiny pacientů nedoporučuje apixaban ani rivaroxaban pro krátkou (6- až 14denní) profylaxi při hospitalizaci ani pro prodloužení profylaxe v ambulantní péči (30–35 dní). Dále ASH v těchto indikacích neschvaluje další testované DOAC betrixaban, a to pro nesrovnalosti v publikaci výsledků studie fáze III APEX.

Podle sdělení prof. Kvasničky tak zůstávají v platnosti doporučení 12. ACCP (Kahn S. R. et al., Chest 2012), které přejala jak Česká společnost pro trombózu a hemostázu, tak i Česká angiologická společnost, s tím že u hospitalizovaných nemocných s akutním interním onemocněním a s vysokým rizikem vzniku ŽTE se během hospitalizace doporučuje jen krátkodobá profylaxe nízkomolekulárním heparinem (LMWH), fondaparinuxem nebo subkutánním UFH, která se mimo dobu akutní hospitalizace nebo trvání imobilizace nemá prodlužovat (Kvasnička J.: Nová doporučení ASH 2018 k profylaxi ŽTE u hospitalizovaných pacientů. Více ZDE.

Kvůli antikoncepci se v ČR ročně potýká s trombózou až 300 žen

V České republice užívá hormonální antikoncepci (HA) přibližně 20 % žen. Ročně se u 300 z nich, resp. dvou až tří z každých 10 000 uživatelek HA objeví trombóza. U těch, které užívají kombinovanou hormonální terapii, je riziko ještě vyšší. Přední český hematolog doc. MUDr. Petr Dulíček,Ph.D., ze IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové potvrdil, že HA ovlivňuje systém krevního srážení. „Nejvyšší riziko vzniku trombózy je v prvních šestiměsících až jednom roce od nasazení léčby, a to bez ohledu na věk ženy. Jestli trombóza vznikne nebo ne, ovlivňují i další rizikové faktory, jako je například obezita nebo kouření,“ uvedl a apeloval, aby lékaři před preskripcí hormonální antikoncepce důkladně zjišťovali rizikové faktory. 

 

Domácí léčba plicní embolie je u řady pacientů možná

Léčba plicní embolie (PE) bez nutnosti hospitalizace? Podle doc. MUDr. Radovana Malého, Ph.D., vedoucího lékaře Angiocentra FN Hradec Králové, by se až polovina nemocných s PE mohla léčit doma. „Domácí péče pro ně znamená více komfortu i menší riziko nákazy nemocniční infekcí. Kromě toho by stát ušetřil statisíce korun ročně a nemocnicím by se uvolnila lůžka. V současné době pacienti s touto diagnózou v nemocnici stráví v průměru více než osmdní, což stojí přibližně 12 500 korun,“říká doc. Malý. Ušetřené peníze by podle jeho názoru mohl systém vynaložit například nakvalitnější antikoagulancia.

Jak dále uvedl, v dnešní době lze PE velmi dobře léčit. „Ve 30 % případů je embolie natolik mírná, že po několika hodinách pozorování je lepší pacienta propustit domů a v klidu léčit perorálními léky. Do tří dnů je pak třeba jejtelefonicky zkontaktovat, zda je vše v pořádku, a do dalších 14 dní pozvat kekontrole,“ uvedl doc. Malý. Zbylých přibližně 20 % pacientů s mírnější formou PE lze propustit do domácího léčení už po třech až čtyřech dnech. „U nás v nemocnici na tento model postupně najíždíme. Zatímco před čtyřmi lety se mohlo doma léčit 5 % pacientů, nyní je počet dvojnásobný a stále roste,“ pokračuje doc. Radovan Malý. O zavedení domácí léčby PE podle jeho slov rozhodují jednotlivá pracoviště sama. Důležitá je pro ně přítomnost urgentního příjmu, kde mohou pacienti s embolií zůstat pár hodin na pozorování.

Zdůraznil ale nutnost nejdříve u každého pacienta zjistit riziko. „Sledujeme například tepovou a dechovou frekvenci, tlak, teplotu, nasycení krve kyslíkem, přítomnost přidružených nemocí, věk či pohlaví. Mužům se totiž plicní embolie často vrací,“ vysvětlil.

„U pacientů je třeba už zpočátku zohlednit více faktorů, které ukazují, jak moc jsou ohroženi. Riziko se kumuluje. Pokud má 18letá dívka genetickou zátěž, hormonální antikoncepci a úraz dolní končetiny ze sportu, kvůli kterému má sádrovou fixaci, je riziko plicní embolie násobně větší,“ doplnil prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., ze IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, který patří mezi světové kapacity v léčbě plicní embolie.

Proč se nefrologové vyhýbají warfarinu?

Onemocnění ledvin často doprovází zvýšená krevní srážlivost, a proto se nefrologickým pacientům běžně podávají antikoagulancia. V bloku „Warfarin a jeho neobvyklé účinky“ vysvětlovaly přední české nefroložky, proč se nefrologové tomuto léku vyhýbají.

Prof. MUDr. Sylvie Dusilová-Sulková, DrSc., z Hemodialyzačního střediska FN Hradec Králové upozornila na jev, který je úzce spojen s podáváním warfarinu pacientům na dialýze – kalcifylaxi malých a středně velkých cév kůže. „Jde o komplikaci sice velmi vzácnou, ale podle literatury spojenou s úmrtím až u 80 % pacientů, u nichž se objeví. Téměř vždy jde o pacienty, kteří dostávají či dostávali warfarin,“ uvedla prof. Dusilová-Sulková. Doplnila, že v ČR se tato komplikace objevuje v desítkách až stovkách případů ročně, ale například Německo či další země mají své speciální registry. Podání warfarinu u dialyzovaných pacientů či osob po transplantaci ledvin by podle jejího doporučení mělo být konzultováno s nefrologem.

Prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., z Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze hovořila o tom, že antikoagulancia se mohou podílet např. i na nefropatii. „Při podávání antikoagulancií je třeba na tyto souvislosti myslet. Velký vliv na zmíněné komplikace má vyšší věk lidí, které dialyzujeme, jenž se nezřídka pohybuje nad hranicí 80 let. U pacientů s rizikem vzniku nefropatie je vhodné zavést častější frekvenci kontrol parametrů krevní srážlivosti. Při dialýze tělo prochází řadou minerálových změn, změnami tlaku, které mají často za následek vznik fibrilace síní. A protože vše souvisí se vším, protisrážlivé léky ovlivňují průběh nemocí ledvin, a naopak nemoci ledvin mohou vést k nutnosti podávat protisrážlivé léky,“ doplnila prof. Ryšavá.