Velké lékařské kongresy mívají velké cíle. Nejde „jen“ o získávání nových informací, možnost debat a diskusí na velkých odborných fórech a obrovský prostor pro sdílení zkušeností, jaký menší odborné akce zkrátka nemohou nabídnout. Obvykle k tomu všemu mají i určitou „přidanou hodnotu“, poslání, které je deklarováno ve formě velkých poselství směrem k pacientům i ke kolegům. V onkologii je takovým mottem už pravidelně snaha co nejlépe přenést vědecké poznatky do praxe, a tím zlepšit péči o pacienty s rakovinou. To je totiž nyní v onkologii to nejdůležitější. Moderní medicína dosahuje i tomto oboru významných pokroků, a tak je nyní stěžejní, aby se povzbudivé výsledky z klinických studií úspěšně přenášely i do reálného světa.

Stejné motto tudíž měl i letošní kongres ESMO, který probíhal ve spolupráci s Evropskou asociací pro výzkum rakoviny (EACR) od 27. září do 1. října v kongresovém centru Fira Gran Via v Barceloně. Do Španělska se v krátké době konal potřetí. V letech 2014 a 2017 jej pořádal Madrid, pro letošní rok byla historicky poprvé vybrána katalánská metropole. Do města Gaudího se na konci září sjelo z celého světa přes 22 000 osob zainteresovaných v onkologii – zdravotníků, výzkumníků, obhájců pacientů, novinářů a zástupců farmaceutického průmyslu. Z přílivu poznatků, informací a novinek, které během kongresu zazněly, nyní vybíráme aspoň nepatrný zlomek.

Krevní test namísto biopsie pro více pacientů s Ca plic

Nová data ze studie BFAST předložená během ESMO 2019 ukázala, že tekutá biopsie může být úspěšně použita pro identifikaci mutací DNA v buňkách pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic (z angl. NSCLC) a určení, jaká z variant cílené léčby je vhodná právě pro ně. Většímu počtu pacientů s pokročilým NSCLC by tudíž mohl být brzy nabídnut krevní test namísto odběru vzorku nádoru.

„Jednou z největších nedávných změn v léčbě NSCLC byla naše schopnost identifikovat zacílitelné genetické mutace, které řídí průběh nemoci, ale je velkou výzvou, jak získat vzorek nádoru vhodný pro analýzu. Ukázali jsme, že tekutá biopsie by u pacientů s NSCLC mohla být použita k detekci řídicí mutace ALK. Tito pacienti reagovali na cílené terapie přinejmenším stejně dobře jako v předchozích studiích s použitím obvyklých bioptických technik,“ vysvětlil autor studie Dr. Shirish Gadgeel z Rogel Cancer Center při University of Michigan, USA.

Výsledky okomentoval prof. Alberto Bardelli z Università degli Studi di Torino, Itálie: „Přestavbu v genu ALK popsanou ve studii BFAST je obvykle obtížné odhalit. Čili je významným pokrokem, pokud se ukázalo, že může být detekována v krvi a sloužit k vedení léčby inhibitory ALK, která je, jak bylo prokázáno, účinná u pacientů s touto mutací.“ Doplnil, že ačkoli technologie využívající tekutou biopsii je v současnosti poměrně drahá, její používání v širším měřítku cenu pravděpodobně sníží, takže testování se stane dostupnější i pro každodenní praxi.

První zpráva o individualizaci léčby Ca hlavy a krku podle geriatrické evaluace

Podle prof. Joela Guigaye z Centre Antoine Lacassagne, Université Côte d'Azur v Nice, Francie, je primární výzvou v léčbě pacientů ve věku 70 let a starších se spinocelulárním karcinomem hlavy a krku (z angl. HNSCC) maximalizace přínosu léčby v poměru ku riziku a management symptomů souvisejících s nádorem. Proto s kolegy ze skupiny GERICO-GORTEC vytvořil velký prospektivní klinické program ELAN, jehož cílem je zlepšit péči o starší pacienty s HNSCC pomocí upraveného geriatrické hodnocení (z angl. „fit“/„unfit“), které je možné použít v každodenní praxi.

Celkem 160 pacientů ve věku 70 let a starších s rekurentním nebo metastazujícím HNSCC byli zahrnuti do studie ELAN-ONCOVAL a tam klasifikováni jako „fit“ nebo „unfit“ podle ELAN geriatrické evaluace (EGE). „Fit“ pacienti (n = 78) byli zapsáni do dvoustupňové studie fáze II ELAN-FIT a „unfit“ pacienti mohli vstoupit do studie fáze III ELAN-UNFIT.

V ELAN-FIT nemocní podstupovali léčbu kombinací cetuximab+karboplatina+5-fluorouracil (režim EXTREME). Primárním parametrem účinnosti byla míra objektivní odpovědi (ORR) po 12 týdnech a bezpečnost.

V ELAN-UNFIT pacienti podstoupili randomizaci a dostávali buď cetuximab 500 mg/m² jednou za 2 týdny, nebo jednou týdně methotrexát v dávce 40 mg/m². Primárním cílovým ukazatelem bylo přežití bez selhání (z angl. FFS), definovaného jako progrese onemocnění, přerušení léčby, úmrtí nebo ztráta ≥ 2 bodů na škále Activities in Daily Living.

Ukázalo se, že pacienti ve věku 70 let a starší s HNSCC klasifikovaní jako „fit“ byli schopni podstoupit přísný léčebný režim a profitovali z něj obdobně jako mladší pacienti. „Unfit“ pacienti s HNSCC měli ze systémové léčby cetuximabem, nebo methotrexátem menší prospěch a ti s horším výkonnostním stavem ECOG (z angl. ECOG PS) nevykazovali žádnou výhodu ze systémové terapie. 

Metabolity střevní mikrobioty mohou změnit aktivitu imunoterapie antiCTLA4

Podle zjištění z francouzské studie může být účinnost imunoterapie u onkologických pacientů ohrožena určitou skladbou střevní mikrobioty. Přímý účinek na buňky imunitního systému mají zejména mastné kyseliny s krátkým řetězcem (z angl. SCFA), které jsou hlavními metabolity střevní mikroflóry a tvoří se v tlustém střevě při bakteriální fermentaci vlákniny.

Výzkum na toto téma provedli Clélia C. Coutzacová z Gustave Roussy Institute ve Villejuifu, Francie, a kol. Do prospektivní studie zařadili 50 pacientů s metastazujícím melanomem, kteří byli léčeni ipilimumabem, což je imunoterapie antiCTLA-4. Hodnoceno bylo složení fekální mikrobioty pacientů za použití 16S metagenomické analýzy a kvantitativní PCR analýzy, a to za účelem detekce Faecalibacterium prausnitziina začátku studie. Dále byly ve dvou nezávislých kohortách zjišťovány koncentrace acetátu, propionátu a butyrátu ve stolici a vzorky séra, jakož i imunofenotypy lymfocytů v periferní krvi, které byly studovány paralelně. Dále vědci použili myší modely onkologického onemocnění, kde rovněž ověřovali protinádorový účinek antiCTLA4.

Autoři studie došli k závěru, že poznatky z údajů pacientů s melanomem, kteří v této studii dostávali ipilimumab, byly v souladu s daty získanými z antiCTLA4 léčby myší. Dohromady to podle nich naznačuje, že metabolity střevní mikrobioty, včetně SCFA, mohou podporovat profil imunitní tolerance, která omezuje aktivitu antiCTLA4.

Bude profilování dna klíčem k léčbě nádorů neznámého primárního původu?

Profilování DNA by snad v budoucnu mohlo představovat naději na úspěšnou léčbu pacientů s nádory, u nichž není jasné prvotní místo vzniku (karcinomy neznámého primárního původu, karcinomy neznámého origa, z angl. CUP). Zhruba u každého třetího pacienta s CUP totiž nemusí být adekvátní možností léčby standardní chemoterapie (CHT), ale možná by mu mohla pomoci cílená léčba nebo imunoterapie zvolená podle změn DNA nalezených v jeho nádoru. Jestli profilování DNA bude správnou cestou, na to hledá odpověď současný výzkum. Podrobnosti zazněly během letošního evropského onkologického kongresu (ESMO 2019).

S CUP se dnes medicína potýká přibližně u jednoho z 15 pacientů s nádorovým onemocněním. Jedná se o nemocné, u nichž se přes pečlivá vyšetření nepodaří odhalit místo, z nějž nádor původně pochází a rozšířil se z něj dál. Podle toho, v jakém stadiu se nádorové onemocnění nachází, pacient pak obdrží protirakovinnou léčbu nebo paliativní péči – k té se přistupuje v případě, že onemocnění je tak pokročilé, že není naděje na vyléčení, a cílem je zmírnit příznaky vyplývající z rozšíření nádoru a co nejvíce zlepšit kvalitu života pacienta. Nicméně jen asi jeden z 10 pacientů s CUP přežívá po dobu jednoho roku.

„Standardní léčba CUP se za poslední desetiletí nezměnila, takže jestli se nám podaří změnit výsledek jednoho ze tří pacientů zacílením mutací, které identifikuje profilování DNA, mohlo by to mít významný dopad na léčbu CUP,“ řekl prof Jeffrey Ross z Upstate Medical University v Syracuse, USA, hlavní autor jedné ze dvou publikovaných studií na toto téma.

Prof. Karim Fizazi z Institut Gustave Roussy, University of Paris Sud ve Villejuifu, Francie, jenž je hlavním autorem druhé prezentované studie, uvedl, že jsou potřeba lepší testy, které sdělí nejen totožnost primárního nádoru každého pacienta, ale také podrobnou biologii této malignity a potenciální cíl léčby. „Kromě toho potřebujeme lepší zbraně, jimiž na tyto cíle budeme moci zaútočit. Nestačí vědět, jaké cíle to jsou, musíme být schopni něco s nimi udělat,“ uzavřel.

Obdobný názor v komentáři k oběma prezentovaným studiím vyslovil Dr. Harpreet Wasan z Hammersmith Hospital, Imperial College London, Velká Británie. Zdůraznil, že je důležité pochopit základní biologii CUP, nejen zjistit původ primárního nádoru. „Nyní víme, že jedna třetina pacientů s CUP by mohla dostat na míru léčbu, která je již k dispozici. Ale pořád ještě nevíme, jestli tento přístup u nich zlepší výsledky, a právě to je velmi důležité. Studie CUPISCO (jedna ze dvou prezentovaných studií, o nichž byla řeč – pozn. red.) je navržena tak, aby to ukázala. Pro klinické lékaře má u pacientů s podezřením na CUP stále vysokou hodnotu rychlé testování místa původu nádoru moderními postupy. Diagnóza je z pohledu pacienta velmi důležitá a nemocní s CUP patří mezi nejzranitelnější. Do budoucna tedy snad pro ně můžeme očekávat pozitivnější výhled, protože profilování DNA se stává dostupnější a rozsah možností cílené léčby se zvyšuje,“ dodal.