Součástí Colours of sepsis Ostrava 2020 bylo i 17. sympozium „Aktuality v dětské intenzivní péči“. Přineslo blok přednášek na téma anestezie dětí u výkonů na nezajištěných dýchacích cestách. Užitečné bylo, že přednášející představili poznatky a zkušenosti z praxe, neboť anestezie u dětí je oproti anestezii u dospělých velmi specifická a pro anesteziology představuje určitou profesní výzvu.

První sdělení s podtitulem „Indikace k výkonům na dýchacích cestách dětí“ si připravil doc. MUDr. Karol Zeleník, Ph.D., z Katedry kraniofaciálních oborů Lékařské fakulty Univerzity Ostrava. Problematika anestezie u dětí je podle doc. Zeleníka specifická, protože veškerá manipulace se provádí v malém prostoru, ať už se jedná o plicní ventilaci na ARO nebo o otolaryngologické operace. „Osobně s termínem ,nezajištěné dýchací cesty´ nesouhlasím,“ uvedl po úvodu doc. Zeleník. A hned vysvětlil proč: „To, že někdo nemá orotracheální kanylu nebo nějakou kanylu, neznamená, že nemá zajištěné cesty, ale že dýchací cesty jsou zajištěny jinak a jiným způsobem.“ 

Diagnostické operace nejsou méně rizikové než ty s terapeutickým výkonem

„Je třeba zabezpečit dostatečný prostor pro ventilaci, aby se dítě nedusilo v průběhu výkonu, ale také abychom dokázali pracovat a něco na dýchacích cestách udělat. Nejprve diagnostikovat a tak dále,“ přiblížil problematiku doc. Zeleník. Dále uvedl, že hlavními cíli operace bývají buď odstranění patologie nebo zlepšení ventilace a dekanylace. Rizika se podle přednášejícího vyskytují u všech zúčastněných stran, ať se jedná o anesteziologa, operatéra či pacienta.

Otolaryngologické operace se rozdělují na diagnostické, mezi něž se řadí například laryngotracheoskopie, a terapeutické, kam patří například endoskopické výkony či operace ze zevního přístupu. Doc. Zeleník zdůraznil, že diagnostické operace nejsou méně rizikové než ty, při kterých je proveden terapeutický výkon. „V průběhu operace se může stát všechno možné a je potřeba být připraven,jako u jakékoli jiné operace,“ upřesnil.

Jako indikace k výkonu doc. Zeleník zmínil mimo jiné respirační problémy po extubaci, inspirační stridor, dyspnoe, aspiraci, kašel a dysfonii. „Je to třeba stav, kdy se dítě opakovaně extubuje,stále pořádně nedýchá a je třeba zjistit, jestli tam je nějaká spinóza nebo jiná patologie,“ doplnil přednášející. „Často se stává, že dysfonie, která trvá dlouho, nebyla jenom laryngitida, ale papilom, který postupně narůstá.“ 

Anesteziolog může volit optimální metodu podle druhu výkonu

Doc. Zeleník seznámil přítomné s rozdělením patologií dýchacích cest u dětí, které je možné pomocí anestezie s nezajištěnými dýchacími cestami řešit. První skupinou jsou patologie hrtanu, které zahrnují laryngomalácie, papilomatózu a hemangiom. Druhá skupina jsou patologie na průdušnici, a to subglotická stenóza, ať už pointubační a pokanylační nebo vrozená. V této skupině patologií je podle přednášejícího také tracheomalácie.

Používané metody anestezie se podle doc. Zeleníka dělí z pohledu operatéra do čtyř skupin. Jako první jmenoval intubaci, která se používá především u patologií v přední části hrtanu. Používají se menší kanyly, aby měl operatér dost prostoru k operaci. Další jmenovaná metoda, trysková ventilace, může být supraglotická a subglotická, při té tkáně méně vibrují. Třetí metodou je apnoická pauza, při které tkáně nekmitají, nejčastěji je využívaná při použití tryskové ventilace. Důležitá je podle přednášejícího v tomto případě domluva anesteziologa a operatéra, jak může být taková pauza dlouhá. Pokud je to možné a operační výkon to dovoluje, využije se spontánní ventilace. 

Výkony u dětí pokrývají věkové spektrum od novorozenců až po teenagery

Anesteziologický management u výkonů na nezajištěných dýchacích cestách u dětí přiblížil přítomným MUDr. Ondřej Jor z Katedry intenzivní medicíny, urgentní medicíny a forenzních oborů Lékařské fakulty Univerzity Ostrava. „Pokusím se, aby to dnes bylo čistě praktické. Přiblížím vám,jak to děláme my, jak si myslíme, že je to nejlepší,“ zahájil svou přednášku. Výkony na nezajištěných dýchacích cestách u dětí se týkají ORL operativy. Jsou prováděny převážně na hrtanu a subglotické části tracheje. „Pacienti bývajívelmi rozdílní, jedná se o děti všech věkových kategorií, od nezralého novorozence až po teenagera, a je potřeba s tím počítat,“ upozornil MUDr. Jor.

Anesteziologický management začíná uspáním dítěte. Literatura uvádí i použití totální intravenózní anestezie. MUDr. Jor na základě svýchosobních zkušeností zdůraznil důležitost inhalačního úvodu: „Důvod je jednoduchý – během úvodu se naučíme s dítětem pracovat. Sledujeme, jak dýchá, sledujeme mechaniku a hlavně sledujeme, jak se mechanika vyvíjí v čase.“

Dále informoval, že je využívána supraglotická a infraglotická trysková ventilace. Další využívanou metodou jsou apnoické pauzy. Využívá se extubace a reintubace.Velký důraz kladl přednášející naochranuočí operatéra, anesteziologa i operovaného pacienta při použití cave laseru. „Oči třeba zalepíme. Pro laserovou chirurgii je třeba hlavu dítěte důkladně zabalit, aby nedošlo k nějakému poškození očí. Zní to banálně, ale je to opravdu velmi důležité,“ kladl MUDr. Jor posluchačům na srdce. 

Trysková ventilace využívá fyzikální princip, který umožňuje použití užší trubice

MUDr. Jor dále přiblížil přítomným princip tryskové ventilace. Ta je definována mechanismem vzniku dechového objemu. Úzký paprsek plynu je veden injektorem pod vysokým tlakem a vysokou rychlostí nasává okolní vzduch. Směs tohotojetu a nasátého vzduchu vytváří využívanou směs.

Trysková ventilace se rozděluje podle proudění vzduchu na nízkofrekvenční, vysokofrekvenční a oscilační. Její fungování vysvětluje Ventruliho princip, který vychází ze skutečnosti, že tlak v proudící kapalině je nepřímo úměrný rychlosti proudění tekutiny. Aby menším průřezem trubice prošlo za jednotku času stejné množství kapaliny, musí proudění zrychlit.

Nevýhodou tryskové ventilace je podle MUDr. Jora nemožnost přesně stanovit obsah kyslíku ve výsledné směsi.

Jako nejčastěji využívanou jmenoval MUDr. Jor vysokofrekvenční tryskovou ventilaci. Funguje na vysoké frekvenci dechových objemů menších než anatomický mrtvý prostor. Malé dechové objemy ve spojení s vysokou frekvencí zajistí minimální výkyvy tlaků a objemů v dýchacích cestách, což vede ke snížení rizika poškození plic.

Metodu tryskové ventilace určí lékař individuálně

Při výběru metody je potřeba zohlednit výhody a nevýhody pro konkrétního pacienta. Supraglotická trysková ventilace se zavádí přes direktoskop a podle přednášejícího nabízí výhody jako zcela volný hrtan čimenší poškození tkání než při orotracheální intubaci (OTI). Hrozí při ní také nižší riziko požárů v dýchacích cestách, nižší jsou i finanční náklady a v krizové situaci je vstup do dýchacích cest vizualizovaný a je možná „snadná“ intubace přes direktoskop. Nevýhodysupraglotické tryskové ventilace spočívají podle MUDr. Jora v rizikuinsuflace žaludku, rizikuaspirace, nedefinovanéhodnotěFiO2, omezenéúčinnosti, nutnostisprávného zavedení direktoskopu a rovněžjmenoval cave riziko barotraumatu.

Infraglotická trysková ventilace má podle MUDr. Jora výhody, jako je vyšší účinnost, definované FiO2, minimální riziko insuflace žaludku a lepší monitoring tlakuv dýchacích cestách.Mezinevýhody zařadil riziko barotraumatu, skutečnost, že hrtan není zcela volný, některé starší katétry jsou z hořlavého materiálu, tudížhrozí riziko požáru v dýchacích cestách,a neopomenutelné jsou vyšší finanční náklady.

Troubleshooting aneb být vždy připraven

„Nejčastěji nám to ne funguje, jak bychom chtěli, když direktoskop fouká někde jinde, než potřebujeme. Řešení číslo jedna je změna uložení direktoskopu, pokud je namířen správně,a přesto vzduch správně nefouká. Problém může být v pacientovi a někdy stačí výměna trysek, například je přehodit zleva doprava,“ popsal obvyklé problémy MUDr. Jor.

Hyperkapnii u pacienta vyřeší podle přednášejícího přidání druhého nízkofrekvenčního jetu –zlepší se výměna CO2. Prevencí stahování hlasivek je podle něj velmi hluboká anestezie, velmi často svalová relaxace. Expulze s efektem (2 : 1) pomůže podle MUDr. Jora v tom, že směr proudu vzduchu jde centrálně dovnitř a periferně ven, dýchací cesty tedy čistí;jen je třeba mít ventilátor správně nastavený. Důležité je sledovat pokles saturace. Podle přednášejícího je třeba vlaserovéchirurgii hlídat hranici obsahu FiO2pod 30 %. Ikdyž v místě zákroku není nic, co by mohlo hořet, měkké tkáně totiž také mohou vzplanout.

MUDr. Jor důrazně připomněl, že operatér i anesteziolog musejí být vždy připraveni na to, že může nastat pneumotorax, emfyzém nebo pneumomediastinum. Také zmínil, že je třeba myslet na to, že dítě není malý dospělý a že je u něj nižší plicní poddajnost a vyšší odpor dýchacích cest.

Anestezie se zachováním spontánní ventilace vyžaduje především zkušenosti a týmovou komunikaci

O anestezii se zachováním spontánní ventilace jako esenciální kompetenci pediatrického anesteziologa přednášel MUDr. Peter Kenderessy z Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou Banská Bystrica, SR. Přiblížil dlouhodobou debatu, která se vede o tom, zda je při výkonech na dýchacích cestách vhodnější spontánní,nebo řízená ventilace. Výsledek zatím podle něj není znám, protože se to neděje dostatečně často, je tu statistická insufience, a navíc se k případům přistupuje individuálně.

Individualizovaný klinický přístup je podle přednášejícího možný pouze za podmínky, že má pediatrický anesteziolog dostatečné zkušenosti a v týmu funguje spolupráce. Důraz kladl především na komunikaci, znalost všech postupů a vzájemnou důvěru.

Při endoskopii trachey a bronchů, ať už jde o výskyt cizího tělesa nebo o operační výkon, není podle MUDr. Kenderessyho při použití spontánní nebo řízené ventilace dokázán zvláštní benefit ani jedné z obou metod. Totéž uvedli oinhalačních postupecha celkové nitrožilní anestezii(TIVA).

Dále řekl, že u malých dětí je intubace obtížná. Jsou u nich možné pouze krátké normoxemické apnoe a technická náročnost laryngoskopie je v jejich případě náročnější.

Na závěr MUDr. Kenderessy shrnul, že u anestezie se zachováním spontánní ventilace je nutné vědomípediatrického anesteziologa o tom, že se jedná pouze o úzké terapeutické okno, a rovněžzkušenost, která se však získává pouze pozvolna, a tokvůli relativně nízké početnosti případů.

Hloubka anestezie u TIVA citlivě reaguje na hladinu účinné látky v krvi

V závěrečné přednášce s názvemTIVA/TCI u dětí promluvil MUDr. Ivo Křikava, Ph.D., z Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace Masarykovy univerzity v Brně. Princip TIVA vysvětlil tak, že nastavená koncentrace je pomocí procesoru a programu přenesena do rychlosti injektomatu.

U propofolové TIVA je podle něj třeba dobře znát koncentrace a kontraindikace avyužít farmakologickéi nefarmakologicképostupyk zajištění i. v. přístupu. MUDr. Křikava připomněl, že děti mohou profitovati z přechodu z inhalačního úvodu na TIVA s propofolem. Zásady bezpečnosti používání TIVA u dospělých lze podle něj přenést i na děti. U dětí pakdoporučil využívat monitoringu zpracovaného signálu elektroencefalografie(EEG). 

TCI anestezii komplikuje chybějící i. v. vstup

Podle MUDr. Křikavy je TCI, zvláštní typ TIVA, u dětí často anamnesticky první celková anestezie, je u ní nižší výskyt pooperačního deliria a amentních stavů, navíc je možno ji použít u vyššího počtu výkonů vyžadujících pouze sedaci (magnetická rezonance, CT...). Obvykle však chybí i. v. vstup, je pro ni méně dat pro adjustaci modelů a modely pro některé léky chybějí. Podle přednášejícího existuje „neodladěnost“ zařízení s dětskými modely.

TIVA se u dětí indikuje při anestezii mimo operační sály (např. při sedaci), u pacientů s maligní hypertermií (MH), a to i s podezřením na ni, a u svalových onemocnění,jako je například Duchennova muskulární dystrofie. Dalšími indikacemi jsou výkony v dýchacích cestách, výkony s motorickými evokovanými potenciály (skoliózy) a anamnéza těžképooperační nauzey a zvracení (PONV).

Úskalími TCI jsou podle MUDr. Křikavy stereotypy při titraci, jako například příliš velká změna Cpnebo Ce. Nastavení hladiny ovlivňuje dobu probouzení. Problémem jsou také technické problémy i. v. vstupu a obézní pacienti, u kterých selhává výpočet LBM a specifické dětské modely.

Šárka Spáčilová