Jak připomněl v úvodu sympozia věnovaného problematice spondyloartritid doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK, Praha, etiologie bolestí v zádech je velmi heterogenní – vertebrogenní, svalová, zánětlivá, viscerální, psychogenní... Stejně pestré je i spektrum pacientů, alespoň pokud jde o jejich motivaci k návštěvě lékaře, konkrétně praktického. Někdo konzultuje jakýkoli, i malý problém, část pacientů se naopak dlouho léčí sama. Někdo vyhledá přímo specialistu, jiný konzultuje účelově a další zase z různých příčin disimuluje.

Praktický lékař – klíčník včasné diagnózy

Široká a pestrá je i role praktických lékařů v diagnostice a léčbě bolestí zad. Doc. Seifert připomněl, že jejich základním úkolem je volba optimálního postupu pro individuálního pacienta a identifikace těch nemocných, kteří vyžadují speciální vyšetření – např. z důvodů neurologické symptomatologie či zánětlivých dorsalgií –, dále poskytování klinicky přiměřené péče, prevence bolestí v zádech, včasný záchyt abnormalit (včetně pracovnělékařské péče) a posudková činnost.

Doc. Seifert shrnul základní indicie, při kterých by měl praktický lékař myslet na zánětlivou etiologii bolesti v zádech, a tedy pojmout podezření mj. i na ankylozující spondylitidu (AS, též tzv. Bechtěrevova choroba) – celkové onemocnění zánětlivého charakteru, které postihuje meziobratlová skloubení a přilehlé měkké tkáně páteře. Postižen může být i kyčelní či ramenní kloub. Ještě nedávno byla uváděna prevalence tohoto onemocnění jako 0,1 % celkové populace (pětkrát častěji u mužů než u žen), v současné době s rozvojem diagnostických metod se ukazuje, že se pravděpodobně jedná až o 1 % populace, tedy cca o 100 000 obyvatel ČR.

Doc. Seifert připomněl, že v diagnostické rozvaze se může praktický lékař opřít o dva doporučené postupy SVL ČLS JEP z r. 2014 – jednak o novelizovaný dokument Bolesti pohybového aparátu obecně, bolesti zad a bolesti hlavy, jednak o samostatné doporučení Revmatologie připravené ve spolupráci s Českou revmatologickou společností ČLS JEP. Podle něj pro podezření na AS svědčí:

* bolest v křížobederní oblasti – spíše stálá, progredující, klidová, noční a před probuzením, přetrvávající déle než 3 měsíce,

* časný začátek obtíží v mládí – mezi 20. a 30. rokem věku, častěji u mužů,

* typická ranní ztuhlost trvající déle než 30 minut – úlevu přinese rozcvičení a teplá koupel,

* postupné omezování hybnosti páteře a zvětšování kyfózy,

* artritida periferních kloubů, např. kolen či kyčlí,

* bolesti sternoklavikulárního a sternokostálního skloubení,

* entezitidy – např. Achillovy šlachy,

* celkové příznaky – únava, nechutenství, teploty,

* doprovodné infekce.

Při podezření na AS by všeobecný praktický lékař měl provést fyzikální vyšetření hybnosti páteře, vyšetření páteře zobrazovací metodou (může indikovat jak rentgen, tak v odůvodněných případech i magnetickou rezonanci, viz dále) a vyšetření krve na detekci antigenu HLA B-27.

Indikací pro vyšetření u revmatologa podle již zmíněných doporučených postupů SVL ČLS JEP z r. 2014 jsou chronická bolest zad trvající déle než 3 měsíce se začátkem před 45. rokem věku plus alespoň jedno další z následujících kritérií: zánětlivá bolest v zádech, přítomnost antigenu HLA B-27 anebo sakroiliitida potvrzená zobrazovacími metodami.

Úloha zobrazování magnetickou rezonancí

MUDr. Kristýna Bubová z Revmatologického ústavu a Revmatologické kliniky 1. LF UK, Praha, zdůraznila, že AS je potenciálně invalidizující onemocnění, které může vést ke ztrátě práceschopnosti, sebeobsluhy a soběstačnosti pacienta. Proto je důležitá jeho včasná diagnóza. Bohužel, její zpoždění od prvních příznaků činí v ČR v průměru 7–9 let (podle průzkumu Klubu bechtěreviků z r. 2008 až 10 let).

Prostor pro zlepšení určitě nabízí racionální využití magnetické rezonance v tzv. non-radiografickém stadiu AS, kdy sice jsou přítomny klinické příznaky (viz výše), ale ještě nejsou radiograficky potvrzeny změny svědčící pro sakroiliitidu (či v pokročilejší fázi onemocnění kostěné výběžky obratlů, tzv. syndesmofyty). Magnetická rezonance ovšem již v této fázi onemocnění dokáže identifikovat kostní edém, který patologickým změnám předchází.

Využití magnetické rezonance u spondyloartritid se neomezuje jen na diagnostiku, kde je součástí klasifikačních kritérií ASAS pro axiální spondyloartritidy a slouží k zachycení jejich non-radiografické formy. Má význam i v monitoringu aktivity onemocnění pro posouzení efektu léčby a také v predikci léčebné odpovědi a rizika progrese onemocnění.

MUDr. Bubová nabídla i prakticky využitelný diagnostický algoritmus: „Pokud do ordinace přijde pacient s bolestmi zad trvajícími 3 měsíce, je důležité s ohledem na klasifikační kritéria ASAS (viz schéma ‒ pozn. red.) položit si otázky, zda jsou tyto bolesti zánětlivého charakteru, zda jsou přítomny i jiné příznaky ze spektra spondyloartritid a zda má nemocný pozitivní rodinnou anamnézu. Pokud odpověď zní třikrát ano, je nutno provést laboratorní vyšetření CRP a antigenu HLA-B27. Ten je přítomen asi u 8 % běžné populace, aniž by byl spojen s přítomností onemocnění. Pacienti s AS jsou ovšem HLA-B27 pozitivní v 95 %. Má-li pacient AS v rodinné anamnéze, u prvostupňových příbuzných je riziko vývoje nemoci okolo 10 %, při HLA-B27 pozitivitě se toto riziko ještě zvyšuje až na cca 20 %,“ vysvětlila MUDr. Bubová.

Po laboratorním potvrzení pozitivity zvýšeného CRP a přítomnosti HLA-B27 následuje vyšetření zobrazovacími metodami. Metodou první volby je rentgen. Ovšem u pacientů mladých anebo s krátkou dobou trvání obtíží anebo ve vysokém riziku, např. z důvodu rodinné zátěže, se jeví být vhodnější magnetická rezonance, protože u nich ještě nelze předpokládat vyvinuté radiografické změny a k průkazu onemocnění v této fázi poslouží detekce kostního edému.

Léčba AS – od nesteroidních antirevmatik...

Exkurs do minulosti i současnosti léčby spondyloartritid (SpA) nabídl závěrem sympozia prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu a přednosta Revmatologické kliniky 1. LF UK, Praha.

„U spondyloartritid mají důležitou roli nesteroidní antirevmatika – mezi všemi revmatickými onemocněními dokonce asi nejdůležitější,“ zdůraznil prof. Pavelka a pokračoval: „Odpověď na jejich podávání je u časné SpA vyšší než 70 % při hodnocení ASAS 20 (zlepšení skóre ASAS o 20 % ‒ pozn. red.), resp. vyšší než 50 % při použití ASAS 40. Dosud ne zcela zodpovězenou otázkou zůstává, zda nesteroidní antirevmatika podávat kontinuálně, nebo tzv. on demand (dle potřeby) pouze při bolestech. Protože se nepotvrdil příznivý vliv kontinuálního režimu na radiografickou progresi, názor se dnes přiklání k podávání podle přetrvávajících symptomů, tedy spíše on demand.“

Prof. Pavelka dále konstatoval, že konvenční léky modifikující chorobu (DMARDs), v revmatologii obecně úspěšné, jsou u AS v podstatě neúčinné – týká se to sulfasalazinu, leflunomidu i methotrexátu. „Přesto se stále setkáváme s tím, že až 50 % pacientů s AS je užívá, i když to pro ně nemá prakticky žádný význam,“ upozornil prof. Pavelka a zdůraznil, že skutečný průlom v léčbě AS přinesly až biologické léky (bDMARDs). Společná americko-evropská doporučení ASAS/EULAR pro indikaci bDMARDs u axiálních spondyloartritid (axSpA) požadují:

* diagnózu potvrzenou revmatologem,

* aktivní onemocnění – se zvýšeným CRP anebo pozitivním nálezem na magnetické rezonanci anebo radiograficky potvrzenou sakroiliitidou,

* selhání léčby definované jako neúspěšné podávání minimálně dvou nesteroidních antirevmatik po dobu celkem 4 týdnů (u všech pacientů), popř. jako jedno lokální injekční podání glukokortikoidů, resp. terapeutický pokus se sulfasalazinem (u pacientů s převážně periferní manifestací onemocnění),

* vysokou aktivitu nemoci (podle skóre ADAS ≥ 2,1 nebo BASDAI ≥ 4) a

* pozitivní názor revmatologa.

... k blokádě IL-17A jako biologické léčbě s novým účinkem

„Do klinické praxe postupně přišlo pět bDMARDS založených na blokádě tumor nekrotizujícího faktoru alfa TNF-α – infliximab, adalimumab, etanercept, certolizumab a golimumab –, které prokázaly srovnatelnou účinnost na axiální a periferní formy, symptomy i extraskeletální manifestace. S drobnou výjimkou u etanerceptu, který není účinný při souběžném idiopatickém střevním zánětu,“ zrekapituloval prof. Pavelka.

Nicméně až 20–30 % nemocných se SpA nedosahuje ani navzdory léčbě anti-TNF-α remise či alespoň nízké aktivity onemocnění podle konceptu léčby k cíli (treat to target). Proto se pozornost soustředí na hledání dalších terapeutických možností v podobě blokády i jiných prozánětlivých cytokinů.

Prvním biologickým lékem AS s jiným mechanismem účinku než anti-TNF-α je sekukinumab – humánní IgG1 protilátka proti interleukinu Il-17A. V registrační studii prokázal rychlé a signifikantní zlepšení v 16. týdnu léčby – primárního cíle ASAS 20 dosáhlo 61,1 % probandů užívajících sekukinumab 150 mg, resp. 41,1 % při podávání sekukinumabu 75 mg, oproti 28,4 % v kontrolním rameni s placebem.

K dispozici jsou již i data z dlouhodobého sledování, podle kterých účinnost sekukinumabu 150 mg, resp. 75 mg dále stoupá a přetrvává i po 52 týdnech (73,8, resp. 63,9 %). Navíc je blokáda IL-17A vysoce bezpečná, za dobu sledování nebyly pozorovány žádné významné či nové nežádoucí účinky. Léčba ankylozující spondylitidy blokátorem IL-17A je indikována, podobně jako léčba blokátory TNF-α, u nemocných, kteří nedostatečně reagovali na konvenční léčbu. Existují i doklady o účinnosti u nemocných, u kterých anti-TNF-α léčba selhala.

 Investice, která se společnosti vyplatí

Prof. Pavelka zdůraznil i jiné než jen klinické přínosy biologické léčby AS. V českém registru ATTRA jsou k dispozici mj. i údaje o tom, jak nemocní sami hodnotí kvalitu svého života podle standardizovaného dotazníku SF-36. Po dvou letech se v některých doménách – konkrétně v posuzování mentálního zdraví, emočního fungování, sociálního zapojení a vitality – prakticky téměř neliší od zdravé populace.

To, že se biologická léčba vyplácí i celé společnosti, dokumentoval prof. Pavelka na datech prezentovaných Revmatologickým ústavem (Závada et al.) v průběhu loňského kongresu EULAR. Podávání anti-TNF-α u pacientů s AS meziročně zlepšilo celkovou schopnost pracovat v průměru o 33 %, snížilo absenteismus (počet dní, kdy nemocný v důsledku své choroby není v práci) o 7,1 % a prezenteismus (počet dní, kdy je sice v práci, ale není plně výkonný) o 32 %.