Na začátku dubna proběhla v prostorách Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze třídenní XII. mezinárodní interdisciplinární konference o poruchách příjmu potravy (PPP) a obezitě. Redakce časopisu Terapie se aktivně účastnila jejího druhého dne, který byl věnován přednáškám zaměřeným na problematiku poruch příjmu potravy v dětském a adolescentním věku a jejich komplexní terapii obecně s důrazem na následky a komorbidity.

Chování pečující osoby má zásadní význam

V úvodní přednášce se doc. PhDr. Jana Kocourková z Dětské psychiatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, věnovala vývoji psychoanalytického přístupu k PPP. Zmínila vliv attachmentu, kdy při vyhýbavém nebo nekonzistentním chování pečující osoby může dojít ke vzniku tzv. nejisté vazby (opaku vazby bezpečné). Poruchy attachmentu mají souvislost s nedostatečným rozvojem mentalizačních funkcí, tedy schopností porozumět nejen vlastním mentálním stavům, ale i stavům druhých (myšlenky, pocity, přání, přesvědčení apod.). U pacientů s PPP byla popisována vyšší úroveň nejisté vazby a zároveň i deficity mentalizační funkce. Nižší úroveň reflektivní funkce je spojena zejména s mentální anorexií. Otázkou zůstává, zda je mentalizační kapacita přetrvávajícím rysem nebo jde spíše o stav duševního fungování, který se může měnit v důsledku terapie (pozitivně) nebo traumatizace (negativně). S negativní vazbou je poté třeba počítat i jako s negativním faktorem v psychoterapii, kdy v případě neempatického přístupu terapeuta může dojít k pseudospolupráci nebo odchodu pacienta z péče.

Mentalizace je využívána v psychoterapii v rámci metody „mentalization based treatment“, která byla původně určena pro hraniční poruchy osobnosti. Jedná se o psychodynamickou psychoterapii, která využívá teorii rané vazby, je možné ji využít v různých terapeutických modalitách (individuální, skupinová nebo rodinná terapie) s důrazem na terapeutický vztah, pocit bezpečí, zaměření na mentální subjektivní obsahy a prožívání více než na chování.

Terapeutický postoj by tak měl zahrnovat zajištění bezpečí v terapeutickém vztahu, pozornost k mentálním stavům pacienta a jeho subjektivním prožitkům, toleranci k rozdílným perspektivám, aktivní dotazování a naslouchání, exploraci transference a pozornost k vlastnímu protipřenosu. V rámci protipřenosu je třeba se vyvarovat extrémníchmentálníchpozic,například odtažení se z emočního kontaktu s pacientkou s nepřiznanou prožívanou hostilitou nebo na druhé straně speciální vazby k pacientce provázené zachraňujícími fantaziemi.

Jako inspirace pro terapeutický přístup bylo doporučeno vyhnout se excesivní snaze změnit jídelní chování, vyhnout se interpretacím nevědomého materiálu zejména na začátku terapie, všímat si kognitivních deficitů (mispercepce těla, specifická přesvědčení), respektovat mentální pozici pacientky a pečlivě monitorovat protipřenos. 

Jak poruchy příjmu potravy ovlivňují sexuální život?

Na souvislost PPP a sexuality se zaměřil MUDr. Jiří Koutek, Ph.D., ze stejného pracoviště. Zdůraznil vliv psychosexuálního vývoje, neboť za období nejčastějšího vzniku mentální anorexie jsou považovány 14.–15. rok a 17.–18. rok života, mentální bulimie se vyskytuje ve vyšším věku a v dětství jsou obě poruchy vzácné.

Jak uvedl, u dívek s raným začátkem onemocnění byl pozorován dřívější rozvoj sekundárních pohlavních znaků, který spadá ještě do rámce normy, nicméně ve svém okolí „předbíhají“ své vrstevnice. Objevuje se strach z dospělosti a přijetí dospělé mateřské role, přičemž onemocnění vede k vymizení znaků dospělosti, a je tedy řešením situace.

V otázce sexuálního zneužití v anamnéze pacientů s PPP nejsou literární údaje zcela konzistentní. Udává ho 20–50 % pacientek, což odpovídá četnosti u ostatních pacientek s psychickou poruchou. Jednoznačně lze říci, že výskyt je vyšší než v běžné populaci a bývá častěji zmiňován u mentální bulimie než u mentální anorexie. Se sexuálním zneužitím je třeba také počítat jako s faktorem pro komorbiditu, např. hraniční poruchu osobnosti nebo disociativní poruchu. Mentální anorexie pak i zde slouží jako obrana před možným opakováním traumatu změnou tělesného obrazu a zároveň i k otupění nepříjemných pocitů se sexuálním zneužitím spojených.

U homosexuální orientace byl zjištěn vyšší výskyt PPP u mužů, prevalence u lesbických nebo bisexuálních žen je srovnatelná s heterosexuálními. Jiná orientace může být dalším rizikovým faktorem v období dospívání, zejména z důvodu stigmatizace. S rostoucím výskytem transsexualismu vyvstávají otázky spojitosti s PPP, např. jak dotyční vnímají vlastní tělo a zda mohou být tyto poruchy způsobem, jak hokontrolovat, nebo zda existují rozdíly mezi jednotlivými typy transsexualismu. Praktickou otázkou pro péči je, jak respektovat zvolené pohlaví a podle toho organizovat případnou hospitalizaci.

Mentální anorexie zásadně ovlivňuje sexualitu. U dětí a dospívajících vede k opoždění puberty a běžného psychosexuálního vývoje, pacientky vykazují snížené libido, častěji trpí vaginismem, častěji nedosahují orgasmu a uvádějí méně sexuálních partnerů. Vlivy jsou zde biologické i psychologické – podváha, hormonální vlivy, nespokojenost s vlastním tělem, zcela zkreslený pohled na ně.

Pacientky s mentální bulimií oproti anorektičkám navazují sexuální vztahy častěji, jako důvod se udává obecně snížená sebekontrola a impulzivita, což může vést až k promiskuitě.

Terapie PPP – možnosti a limity

Důležitou problematikou je i role osobních aspirací v rozvoji a léčbě PPP. Na toto téma promluvil PhDr. František Krch z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Upozornil, že při onemocnění se ztrácí hranice mezi reálným a udržitelným požadavkem a ohrožující aspirací. Dieta se mění v normální a zdravý jídelní režim, vyhublá štíhlost v normální a udržitelné tělesné proporce, chyba a neúspěch v osobní selhání a roste tlak na náhradní řešení. Zároveň se často objevují nevhodná očekávání v rodině týkající se sebekontroly, úspěchu, výkonu, vzhledu, životních hodnot a následně i motivace ke změně, léčbě a možnostem intervence. Při léčbě je tedy třeba naučit se zvládat pocit frustrace s ohledem na pacientovu kolísající motivaci a případný odpor a vyhnout se obecným klišé, avšak nelze se vyhnout otázkám spojeným s charakterem poruch příjmu potravy, i když to může přesahovat odbornost a erudici terapeuta.

Vzhledem ke komplexnosti poruch příjmu potravy, které jsou označovány jako onemocnění bio-psycho-sociální, MUDr. Petra Uhlíková z Psychiatrickékliniky1. LF UK a VFN v Praze uvedla současné možnosti a limity terapie. Součást léčby by podle jejích slov měla tvořit nutriční rehabilitace s případnou hospitalizací na jednotkách intenzivní péče při těžké podváze, navození normálního jídelního režimu pomocí kognitivně-behaviorální psychoterapie a léčby komorbidních poruch (například poruch nálady a závislosti na psychoaktivních látkách), odstranění následků podvýživy (hormonálních poruch, osteoporózy, zpomalení somatického vývoje), diagnostika a řešení psychologických problémů a samozřejmě prevence relapsu.

MUDr. Uhlíková zmínila roli jednotlivých odborností. Úkol pediatra spočívá ve sledování vývoje, včasném záchytu a vyloučení jiných somatických příčin stavu. Samotnou diagnostiku a farmakologickou léčbu by však měl provádět pouze psychiatr. Na péči se následně podílejí psychoterapeuti, psychologové a nutriční terapeuti. Na tomto místě MUDr. Uhlíková vznesla otázku, zda vzdělání nutričních specialistů postačuje pro součinnost přiléčbě PPP.

Samotný terapeutický plán (dohoda, smlouva) určuje pravidla a cíl léčby. Doba neúspěšné terapie by měla být stanovena maximálně na třiměsíce nebo dosaženíkritickéhmotnostizároveň s jiným řešením – hospitalizací na jednotce pro poruchy příjmu potravy, ve stacionáři nebo na dětské psychiatrické klinice. Mezi povinnosti pacientky patří dodržování stanovené frekvence individuální psychoterapie a vedení deníku stravy, u něhož je podstatný obsah, nikoli forma. Důležité je také dohodnout se na způsobu spolupráce s rodiči či partnerem, což je odlišné u zletilých a nezletilých. MUDr. Uhlíková zdůraznila, že je třeba najít systém, který akceptují všichni zúčastnění. Problém podle jejího názoru přetrvává v systému následné péče. Zásadní je zajištění úspěšné pokračující spolupráce v ambulantní sféře, v případě neúspěchu po dosažení kritérií je možné přijetí do stacionáře pro PPP.

Náročnost terapie pro adolescenty je způsobena samotnými příznaky nemoci a vývojovými charakteristikami, je zde vysoké riziko suicidálního chování, sebepoškozování, adolescenti často testují hranice a pravidla a setkáme se u nich s radikálností, nestabilitou emocí a osobnostní nezralostí. Mají tendenci vyhledávat informace, jaké se jimhodí,související se stravou i samotným onemocněním, což problematizuje racionalizaci léčby. MUDr. Uhlíková upozornila na problém nedostatečné dostupnosti péče, neúspěšné akutní péče v ambulanci. Mezioborově pak podle ní chybějí standardy, přičemž v tomto směru vyzdvihla zejména pediatrii (internu), nutriční terapii a gynekologii. 

Na zřeteli je třeba mít i komorbidity

Není překvapující, že poruchy příjmu potravy provází poměrně značné množství komorbidit. Pokud se jedná o somatické důsledky, jak ve své přednášce zdůraznila doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc., ze společnosti Psychomed, s.r.o., a Psychiatrické kliniky LF UP a FN Olomouc, především u mentální anorexie se vyskytují změny kardiovaskulární (bradykardie, prolaps mitrální chlopně, prodloužení QTc a arytmie) a gastrointestinální (gastroparéza, syndrom mezenterické arterie a jaterní dysfunkce).

Psychickým komorbiditám se věnovala as. MUDr. Petra Holanová z Centra pro PPP při Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Upozornila, že jsou poměrně časté a zásadně mohou ovlivnit průběh, léčbu i prognózu onemocnění. Mohou vést ke chronifikaci stavu a invalidizaci pacientů. Mezi základní okruhy v tomto případě patří mentální retardace, poruchy autistického spektra, nadužívání analgetik (především tramadolu), psychotické poruchy a sebepoškozování.