Cílem programu je dosáhnout do roku 2030 snížení incidence HCV o 90 % a snížení mortality v důsledku HCV o 65 %. Nezbytným předpokladem je, aby v roce2030 bylo diagnostikováno 90 % všech případů infekce HCV (v roce2015 to bylo globálně odhadem jen 20 %) a minimálně 80 % z nich bylo léčeno (v roce2015 bylo léčenopouze 7 %).

Jak vytyčených cílů dosáhnout i v ČR, na to hledali v průběhu letošních Májových hepatologických dnů odpověď účastníci panelové diskuse pořádané 16. května v plzeňském Parkhotelu s podporou společnosti Gilead.

Co víme o prevalenci infekce HCV v ČR?

Jak připomněl doc. MUDr. Stanislav Plíšek, Ph.D., předseda Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP a přednosta Kliniky infekčních nemocí LF UK a FN Hradec Králové, ČR je země s nízkou prevalencí HCV. I přesto je u nás tato infekce příčinou 82 % všech chronických hepatitid a jednou z nejčastějších indikací k transplantaci jater.

Na základě studie Státního zdravotního ústavu z roku2001 se výskyt protilátek proti HCV odhadoval v české populaci na 0,2 % (na Slovensku na základě studie z roku2002 šlo o 1,58 %).

Aktuální situaci lze dlenovějších dat odvodit ze séroprevalenční studie, která probíhala v roce2015 pod vedením prof. Romana Chlíbka ve třech centrech (Hradec Králové, České Budějovice, Brno) a zahrnula celkem 3000 dospělých. Primárním cílem bylo stanovit prevalenci sérových specifických protilátek proti HCV a v případě pozitivního výsledku potvrzení chronické virové hepatitidy C testem na přítomnost HCV RNA.

Doc. Plíšek shrnul, že HCV pozitivita v séru byla zjištěna u 1,67 % vyšetřovaných osob (prevalence byla tedy osminásobně vyšší oproti datům SZÚ z roku2001) a přítomnost HCV RNA u 0,93 %. V obou případech byla prevalence až dvojnásobně vyšší mezi muži v porovnání se ženami.

U osob s tzv. rizikovým chováním (i. v. aplikace drog, sexuální promiskuita či pohlavně přenosná nemoc v anamnéze, tetování, piercing, ale také práce ve zdravotnictví) činila prevalence anti-HCV protilátek 3,46 % (u osobbez rizikového chování 0,71 %) a pozitivita HCV RNA 2,1 % (u osobbez rizikového chování 0,31 %).

Nejvyšší séroprevalence infekce HCV i chronické HCV byla prokázána ve věkové kategorii 30–44 let (ročník narození 1971–1985) následované ročníky 1986–1997 (18–29 let). V těchto věkových skupinách je koncentrováno 84 % všech anti-HCV pozitivních osob.

Převedeno na celou populaci – na základě výsledků uvedené studie se lze domnívat, že v ČR žije 140 000 osob s HCV infekcí v anamnéze (pozitivní anti-HCV protilátky) a 80 000 osob s chronickou HCV infekcí (pozitivní HCV RNA), z toho 50 000 ve věkové skupině 30–44 let a 20 000 ve věkové skupině 18–29 let.

Desítky tisíc z nich nejsou dosud zachyceny,a tedy ani léčeny. Protože v ČR je ročně nově diagnostikováno cca 1000 případů chronické HCV, je zřejmé, že pro splnění cílů WHO a Evropské komise bude třeba tempo a efektivitu záchytu několikanásobně zvýšit.

Cesta k eliminaci vede přes řadu mikroeliminací

Do panelové diskuse přispěl prostřednictvím videozáznamu i prof. Jeffrey Lazarus z Barcelonského institutu globálního zdraví, Španělsko,který aktuálně působí jako místopředseda EASL International Liver Foundation. „Eliminace HCV hned v plné šíři by mohla být pro některé státy obtížná. Proto jsme ji doporučili rozložit a přicházíme s novým konceptem, který nazýváme mikroeliminace,“ uvedl prof. Lazarus.„To znamená zaměřit se na konkrétní skupiny, ve kterých by bylo pravděpodobně možné eliminovat HCV rychleji než v celé populaci. Nepochybně můžeme již nyní dosáhnout tohoto cíle u dekompenzovaných cirhotiků, transplantovaných pacientů, hemofiliků, nemocných na hemodialýzách a podobně. A poté je možné posouvat se dále ke složitějším skupinám, jako jsou injekční uživatelé drog či osoby ve věznicích,“ pokračoval.

Podle prof. Lazaruse již napříč Evropou existuje řada příkladů úspěšných mikroeliminačních programů. „Ve Slovinsku eliminovali HCV u pacientů s hemofilií, po transplantaci i na dialýzách. Ve Španělsku (v provincii Kantábrie – pozn.red.) zase slaví úspěchy mikroeliminace HCV mezi vězni, a to i díky využití telemedicíny pro spolupráci hepatologů a infektologů s vězeňskou zdravotní službou.“

Doc. MUDr. Jan Šperl, CSc., zástupce přednosty Kliniky hepatogastroenterologie IKEM, Praha, v reakci na prof. Lazaruse uvedl, že situace v ČR se uvedenému příkladu Slovinska již významně přibližuje. „Předpokládáme, že cíl eliminace je u nás již splněn mezi pacienty na hemodialýze a po orgánových transplantacích a že se blížíme k eliminaci mezi cirhotiky,“ konstatoval. Na základězkušeností ze svého pracoviště však připomněl, že původní odhady počtu léčených v těchto populacích se ukázaly být oproti skutečnosti podhodnoceny, a je tedy nutno předpokládat, že to může platit i pro další cílové skupiny mikroeliminačních programů.

Lidé bez rizikového chování – obtížně uchopitelná skupina

V populaci stále přežívá skupina relativně starších pacientů, kteří byli virem infikováni v souvislosti se zdravotní péčí, především krevní transfuzí podanou před rokem1992, tedy před zavedením testování krevních produktů na HCV.

Prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc., místopředseda České hepatologické společnosti ČLS JEP a vedoucí Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN, Praha, je dokonce přesvědčen, že takových osob nebude málo, byť přesná čísla, jak již bylo řečeno, nejsou k dispozici.

Z medicínského hlediska je to asi nejobtížněji uchopitelná skupina. Chronická HCV u těchto nemocných může stále ještě probíhat bez příznaků, takže je žádné akutní zdravotní problémy k lékaři nepřivedou a bez provedení specifického testu je neodhalí ani běžné preventivní prohlídky. „Navíc nesplňují kritéria pro zavedení jakéhokoli plošného screeningu,“ zdůraznil prof. Urbánek. „Tudíž je nutno hovořit o nějaké formě cíleného screeningu vázaného např. na rizika typu chirurgických výkonů v anamnéze nebo věkovou kohortu. Další cestou je tvorba preventivních programů ve spolupráci s plátci zdravotní péče.

Specifika diagnostiky a léčby HCV mezi i. v. uživateli drog – klíčových 60 minut

Jak zasáhnout účinným mikroeliminačním programem populaci, v níž, jak již bylo řečeno, činí séroprevalence HCV více než 37 %? Mgr. Barbara Janíková z Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti připomněla v diskusi bariéry, které bude třeba trpělivě a systematicky překonávat, mj. posílením testování v substitučních a adiktologických programech.

„Tato populace však není dobře informována o tom, jak probíhá diagnostika a léčba HCV. Z minulosti u ní přetrvávají např. velké obavy z nežádoucích účinků interferonů, proto se testování na protilátky proti HCV spíše vyhýbá,“ uvedla Mgr. Janíková.

Významné jsou i bariéry osobnostní – podle Mgr. Janíkové by možná až 60 % těchto osob mohlo trpět úzkostnou poruchou, depresemi či poruchou osobnosti. To samozřejmě komplikuje komunikaci mezi klientem a lékařem i průběh spolupráce během léčby.

Některé úspěšné eliminační programy v zahraničí využívají služeb tzv. peer konzultantů neboli „peerů“ – jedinců, kteří si v minulosti prošli podobnou zkušeností a nyní po proškolení a patřičném tréninku působí v komunitě jako laičtí konzultanti, kterým ostatní i. v. uživatelé drog důvěřují. Jiné modely zase využívají multidisciplinárních týmů, v rámci kterých do komunity dochází hepatolog spolu s adiktologem a sociálními pracovníky. „Cílem je doručit potřebnou péči k uživatelům drog co nejblíže a přizpůsobit ji jejichpotřebám,“ uvedla jako hlavní cíl k řešení Mgr. Janíková.

MUDr. Soňa Fraňková, Ph.D., z Kliniky hepatogastroenterologie IKEM, Praha, potvrdila, že kritickým časovým úsekem, během nějž se ztrácí nejvíce pacientů „z ulice“, je doba, která uplyne mezi potvrzením pozitivity protilátek proti HCV a zahájením léčby. „V tomto mezidobí je třeba potvrdit chronickou hepatitidu testem na HCV RNA. Nejdůležitější je rychlost, aby dotyčný nemusel ještě dvakrát či třikrát cestovat někam do zdravotnického zařízení, kam často ani nedoputuje,“ zdůraznila.

Řešením je terénní testování v mobilních ambulancích plně vybavených na principu point-of-care vším potřebným, včetně PCR analyzátoru. Po stanovení pozitivity protilátek proti HCV (z krve nebo slin) je na stejném místě možné provést i test na HCV RNA. Výsledek je k dispozici za 60 minut a cesta zachycených pacientů k léčbě se tím zjednodušuje a zkracuje na minimum.

Prof. MUDr. Petr Husa, CSc., přednosta Kliniky infekčních chorob LF MU a FN Brno, připojil zkušenosti ze společného projektu s brněnským centrem Podané ruce. „Spolupráce je možná, ale náročná na čas i trpělivost. Přesnost, dochvilnost ani dostupnost na telefonu nejsou výsadou této skupiny infikovaných,“ zdůraznil. „Mnozí klienti preferují vyšetření pouze v rámci centra Podané ruce, tedy ve svém známém prostředí, u dalších se osvědčilo, když je na kliniku doprovázely sociální pracovnice, kterým důvěřují. Nicméně tuto skupinu je jednoznačně třeba léčit, nepochybně z důvodů epidemiologických. Léčba je jediný nástroj, který máme k dispozici k omezení zdravotního rizika pro celou populaci,“ dodal dále.

Specifika diagnostiky a léčby HCV ve věznicích – jak zabránit reinfekci

Specifickou skupinou pro mikroeliminaci jsou osoby ve výkonu trestu odnětí svobody. Je to významná subpopulace osob s rizikovým chováním kumulovaná v jednom čase na jednom místě. „Byla by to vlastně ideální situace, ve věznicích bychom se mohli k dané skupině dostat blíže a navázat s ní užší spolupráci,“ konstatoval MUDr. Vratislav Řehák, ředitel zdravotnického zařízení Remedis.„Jenže vněkterých aspektech je to naopak složitější. Na straněveřejnosti panuje představa, že vězeňská služba je hierarchicky uspořádaná, vojensky řízená instituce. Ve skutečnosti platí, že co věznice, to trochu jiná organizace a také trochu odlišná populace – podle zařazení do skupiny výkonu trestu a podobně. Na každém místě je tak třeba vytvořit model péče vlastně na míru. Podaří-li se navázat kontakt s personálem, který se stará o výkon trestu, i personálem, který zajišťuje zdravotní službu, pak se mikroeliminace v dané komunitě může podařit. Plošně je to však složitější,“ připomněl MUDr. Řehák dvě významná „ale“.

Tím prvním je vysoká míra rizika reinfekce ve věznicích. I když zájem o léčbu HCV po zavedení přímo působících antivirotik je mezi vězni velký, v dalším průběhu výkonu trestu může být její výsledek zase zmařen. Problém může představovat jediná propašovaná injekční stříkačka, která bude kolovat po patře. A na zavedení programů osvědčených na svobodě, tedy např. výměny injekčních stříkaček, není vězeňství v současnosti připraveno – byť jak zdůraznil MUDr. Řehák, je to součástí doporučení Evropské komise. Ještě větším rizikem je vězeňské tetování. Přesto se idea legální existence tetovacích studií splňujících hygienické normy bude ve věznicích prosazovat nepochybně velmi obtížně. 

„Jízdní řád“ eliminace v ČR určí klinický doporučený postup

MUDr. Řehák připomněl i dluh, který má státní správa vůči Evropské komisi, jež zavázala všechny vlády členských zemí EU k vytvoření národního akčního plánu eliminace HCV. V ČR zatím takový strategický dokument chybí.

Na druhé straně se tím odborníkům nabízí možnost definovat předem všechny medicínské potřeby, které by národní strategický dokument neměl pominout. Prof. Urbánek zdůraznil, že takovou příležitost nyní nabízí tvorba tzv. Klinického doporučeného postupu diagnostiky a léčby HCV, která již byla schválena Garanční komisi KDP, v níž jsou zastoupeni jako hlavní partneři Ministerstvo zdravotnictví ČR, Agentura pro zdravotnický výzkum ČR a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR a dále mj. i plátci zdravotní péče, Poslanecká sněmovna i Senát Parlamentu ČR.

Jen pro připomenutí – klinický doporučený postup obecně je novým nástrojem zdravotní politiky sloužícím jako závazná metodika nejen diagnostiky a léčby, ale také využívání veřejných zdrojů, rovnosti a dostupnosti péče i garance kvality.

To, co žádný strategický dokument naopak nenařídí, je mentální změna přístupu jednotlivců i celé společnosti k infikovaným HCV. „Opravdu se musíme povznést nad to, jak jsme hodnotili pacienta dříve, abychom se ujistili, že je schopen absolvovat celou léčbu interferonem,“ zdůraznil doc. Šperl. „Dnes je toho schopen prakticky každý, jde o to, aby dostal léčbu rychle a abychom jej neodradili tím, že jej budeme jakkoli dehonestovat. Vyléčením každého pacienta s chronickou virovou hepatitidou C snižujeme počet chodících zdrojů infekce –a to je podstatné.“