Zastřešovat veškerou péči o pacienta se SS by měl specialista

„Jsme doslova zavaleni pacienty, kteří mají srdeční selhání, a často o něm ani nevědí. Smutné je, že to nevědí nejen pacienti, ale ani jejich ošetřující lékaři, což se nepochybně odráží v problematice prognózy těchto nemocných,“ konstatoval na úvod druhého sympozia farmaceutické společnosti Novartis věnovaného tomuto tématu doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha (o prvním sympoziu se můžete dočít v AM Review 11/2017).

Srdeční selhání (SS) se v ČR týká zhruba 200 000 lidí a zhruba stejný počet vykazuje asymptomatickou dysfunkci levé komory srdeční. Zatímco pacientům se systolickou dysfunkcí nabízí moderní medicína řadu intervencí a metod, které prognózu dokážou ovlivnit, ze srdečního selhání se za posledních 15 let (podle statistiky Mayo Clinic) nepodařilo učinit příznivější diagnózu. To dokazují i data z brněnského pacientského registru AHEAD, který byl zaměřen na vývoj stavu nemocných po akutním srdečním selhání.

V současnosti existuje hned několik způsobů, jakými lze prokazatelně ovlivnit prognózu spojenou s tímto onemocněním – např. zavedením nových lékových skupin či moderních revaskularizačních metod do praxe, užíváním ablační metody u arytmií, důslednou korekcí chlopenních vad, podporou rozšiřujících se indikací přístrojové léčby a v neposlední řadě i specializací a centralizací léčby. Tato hlediska je ale třeba uplatňovat s ohledem na komorbidity, které mohou výrazně zamíchat kartami prognózy.

Stupeň rozvoje diabetu umožňuje stratifikovat riziko SS

K jedné z nejčastějších komorbidit, která postihuje asi 30 % nemocných se SS se sníženou nebo zachovalou ejekční frakcí, patří nepochybně diabetes mellitus 2. typu (DM2). Diabetici mají obvykle difuznější postižení a závažnější formy onemocnění. A naopak až dvě třetiny diabetiků na KV onemocnění umírají (40 % na ischemickou chorobu srdeční, 15 % na chronické SS, 10 % na CMP). Jako rizikové lze z tohoto pohledu vyhodnotit zejména mladé nemocné, pacienty s vyšší glykemií a renálními komplikacemi. Riziko rozvoje SS je podle studie VALUE 2,5 vyšší u diabetiků ve srovnání s nediabetiky. Diabetes je tedy možno označit za nezávislý prediktor přítomnosti dysfunkce myokardu i po adjustaci na rozsah ischemie.

Jako jediné racionální řešení rizikovosti nemocných se jeví (podle 10letého sledování Gregga et al. ve studii publikované v roce 2014 v NEJM) intenzivní léčba DM2, která dokáže snížit riziko rozvoje KV komplikací.

V léčbě symptomatického srdečního selhání dominují v posledních letech tzv. ARNIs, duální inhibitory neprilysinu a angiotenzinového receptoru 1, konkrétně sakubitril/valsartan (Entresto, Novartis). „Tato terapie se osvědčila nejen v tradičních tvrdých endpointech, ale také v těch měkkých, což je důležité proto, že podle statistiky je jeden ze čtyř pacientů rehospitalizován do třiceti dnů od minulé hospitalizace a až polovina do šesti měsíců od ní,“ prohlásil doc. Bělohlávek. Jak vyplývá ze studie PARADIGM-HF (o studii více v AM Review 1–2/2017), na první zmíněný cíl měla léčba prokazatelně příznivý efekt, stejně tak zredukovala i potřebu intenzifikace léčby (přidání nové léčby, iniciace či zvýšení dávky diuretik nebo návštěva pohotovosti). „Výskyt primárního kompozitního cíle složeného z výskytů KV úmrtí nebo hospitalizace kvůli SS a výskyt úmrtí ze všech příčin byl nejnižší u normoglykemiků, významně nižší u prediabetiků a nejvyšší u diabetiků s nediagnostikovaným a známým diabetem. Studie tedy zřetelně ukázala, že podle přítomnosti a vývoje diabetu lze stratifikovat nemocné podle stupně rizika srdečního selhání,“ zdůraznil doc. Bělohlávek. „Léčba pomocí sakubitril/valsartanu signifikantně zlepšuje prognózu i kvalitu života a nezhoršuje glykemický profil pacientů,“ dodal.„Zde je ale třeba být konkrétnější,“ upozornil doc. Bělohlávek, „ne každá antidiabetická léčba je totiž přínosná i kardiovaskulárně.“ Některá antidiabetika dokonce zvyšují riziko rozvoje SS, některá působí na toto riziko neutrálně (inzulin, metformin) a jiná příznivě, např. inzulin glargin. Nové uvažování do této oblasti přinesla studie EMPA-REG OUTCOME, do níž byli zahrnuti primárně rizikoví pacienti (50 % mělo anamnézu IM, čtvrtina koronárního bypassu, třetina prodělanou CMP, 10 % SS, navíc téměř 50 % z nich bylo dobře léčeno pro DM2 déle než 10 let). Pozitivní efekt na morbiditu, mortalitu i počet hospitalizací, který se u léčby empagliflozinem prokázal, je, jak ukázala studie CVD-REAL STUDY, pravděpodobně efektem celé třídy. „Nicméně stále je třeba pamatovat na to, že je řeč pouze o prevenci srdečního selhání,“ dodal doc. Bělohlávek.

Oříšek v podobě pokročilého SS není lehké rozlousknout

Pokud není možné provádět prevenci SS ani brzdit jeho rozvoj, dospívá stav často až do stadia pokročilého srdečního selhání. To je definováno klasifikací NYHA (New York Heart Association) III–IV s epizodami dekompenzací, těžkou dysfunkcí levé komory, ejekční frakcí pod 30 %, změněným diastolickým plnícím tlakem, elevací koncentrace natriuretických peptidů, známkami funkční limitace, epizodami hospitalizací apod.

Největším úskalím léčby pokročilého SS je dosažení nejvyšší tolerované dávky, jež prokazatelně snižuje mortalitu. „Ačkoli máme k dispozici řadu účinných léčiv, dávkování nedosahuje hodnot z klinických studií, a proto nemůže být srovnatelně účinné,“ připomněl MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., z FNUSA Brno. To prokázala mimo jiné studie IMPROVE HF, v níž dosáhla jen zhruba třetina probandů cílových dávek léčby.

Místo již zmíněného sakubitril/valsartanu je možno nasadit v momentu, kdy pacient zůstává stále symptomatický a zároveň dobře toleruje léčbu inhibitory, ACE. Dalším léčivem, které je k dispozici v případě této diagnózy, je ivabradin, který se ovšem nasazuje u kompenzovaného SS se sinoatriálním rytmem, kdy navzdory maximální tolerované dávce betablokátorů dosahuje tepová frekvence více než 70 tepů za minutu. Ze studie SHIFT vyšla tato léčebná metoda jako statisticky nevýznamná, snížení celkové mortality bylo dosaženo až zvýšením hranice na 75 tepů za minutu. Tradičním, ale dnes již méně používaným lékem na SS je digoxin, jehož užívání sice vede ke snížení počtu hospitalizací a ovlivnění symptomů, ale má neutrální efekt na mortalitu a morbiditu na SS. Také digitalis může být užitečný, dramatické redukce rizika může však být dosaženo pouze tak, že se dávkami nepřekročí terapeutické rozhraní 1 ng/ml.

Dále současné guidelines nabízejí nefarmakologickou léčbu, zejména léčbu resynchronizační. Kromě levnějších masově užívaných metod se samozřejmě nabízejí i sofistikované mechanické srdeční podpory. Podle studie Købera et al. (NEJM 2016) není ale implantace defibrilátorů u nemocných s nonischemickým SS spojena profylakticky s žádným výraznějším efektem na snížení dlouhodobého poměru mortality z jakéhokoli důvodu než běžná klinická péče. Transplantace představují naději pouze pro malou část nemocných, zejména mladých bez významných komorbidit.

„Nikdy nesmíme zapomenout, že nestačí léčbu pouze nasadit, že je třeba ji individualizovat dle klinického stavu pacienta, krevního tlaku, tepové frekvence, laboratorních parametrů, hodnot NT-proBNP. U léků snižujících mortalitu je třeba dosáhnout nejvyšší tolerované dávky a pro nefarmakologickou léčbu provést důslednou selekci vhodných jedinců,“ shrnul MUDr. Krejčí.

Po vyčerpání možností radikálního řešení tohoto zdravotního problému stále zůstává segment pacientů, u nichž je třeba zvolit jinou strategii. „Kardiologie někdy bývá líčena jako hvězdný obor, který dosahuje pouze hmatatelných výsledků, ale nezanedbatelné místo v ní zaujímá například paliativní péče, jejímž cílem není ovlivnění mortality, ale co nejdelší udržení nejvyšší možné kvality pacientova života,“ řekl MUDr. Krejčí.

Disease management program = odpověď na nákladově neefektivní léčbu

Kromě čistě medicínských překážek péči o pacienta se srdečním selháním v současnosti komplikuje také její fragmentace mezi různé odborníky bez zastřešení specialistou na toto onemocnění, který by jednotlivé její kroky plánoval a pečlivě načasoval.

Dobrým nástrojem pro kontrolu stavu pacienta v ambulanci SS je tzv. disease management program (tomuto tématu jsme se podrobně věnovali v AM Review 3–4/2017) rozšířený hojně v západním světě. Jedním z důvodů špatné prognózy nemocných se SS je totiž také jejich nedostatečná edukace, adherence k léčbě, dietní a režimová opatření. Za vysokou mírou rehospitalizací může stát i neoptimální posthospitalizační management spočívající v pravidelných kontrolních vyšetřeních a v rozdělení související odpovědnosti za osud pacienta mezi jednotlivé participující poskytovatele péče. Důležitá role v programu je přidělena zdravotní sestře, která se stará o edukaci pacientů, úpravu jejich životního stylu, telefonický kontakt s nimi, vyhodnocuje telemonitoring a případnou psychologickou podporu. Z těchto důvodů je třeba zajistit jí vyšší pravomoci jako sestře specialistce.

Zavedení programu vede ke zlepšení detekce onemocnění, optimalizaci terapie SS, titrování do maximální tolerované dávky, včasné indikaci k nefarmakologické léčbě, adekvátní edukaci pacientů a jejich rodin, redukci rehospitalizací, a tím i ke zlepšení prognózy. „Cílem je dopřát léčbu dle nejnovějších guidelines co největšímu počtu nemocných se srdečním selháním,“ upřesnila MUDr. Marie Lazárová z I. interní kliniky – kardiologické FN Olomouc, tuzemská odbornice na využití tohoto programu v praxi.

Účinnost disease management programu v redukci celkové mortality, snížení počtu rehospitalizací, zlepšení kvality života a dalších aspektech potvrdily studie TEN-HMS, IN-TIME i metaanalýza Inglise et al. (Eur J Heart Failure 2011). Nákladovou efektivitu programu potvrdila MUDr. Lazárová i na vlastní analýze.