Revmatologové chtějí do roku 2023 zvýšit podíl práceschopných pacientů

„Středobodem našeho zájmu zůstávají nové možnosti léčby stejně jako vliv, zátěž a finanční nákladnost revmatických a muskuloskeletálních onemocnění pro jednotlivce i pro společnost,“ prohlásil v kongresových novinách (EULAR Congress News) předseda Evropské ligy proti revmatismu (z angl. EULAR) prof. Johannes W. J. Bijlsma. „Kongres EULAR 2019 opět řeší širokou škálu témat, včetně inovací ve zdravotnictví, klinickém, translačním a základním vědeckém výzkumu,“ pokračoval. Markantně zastoupeny byly podle jeho slov přednášky věnované evropské pacientské organizaci sdružující osoby s artritidou a revmatismem (angl. People with Arthritis and Rheumatism in Europe, PARE) a sdružení zdravotníků v oboru revmatologie (angl. Health Professionals in Rheumatology, HPR).

„Kongresy EULAR vzbuzují obrovský zájem o účast, která se odráží v pozoruhodné kvalitě příspěvků,“ uvedl dále. Upřesnil, že bylo zasláno 4900 abstrakt a z nich bylo 45 % přijato k prezentaci a dalších 30 % k publikaci. Přes 350 abstrakt mohlo být letos prezentováno ústně a v rámci kongresu se chystalo až 125 zasedání a „poster tours“, během nichž vystoupilo více než 500 řečníků. „Naše posterové prezentace a poster tours nabízejí vysoce interaktivní výměnu znalostí a možností řešení mezi účastníky,“ poznamenal prof. Bijlsma. Tematických „poster tours“ bylo letos 36 a v jejich rámci bylo přiblíženo 425 z celkového počtu 2226 posterů a 10 late-breaking posterů.

Kampaň „Time2Work“má zdůraznit důležitost včasné léčby RMO

Jen v Evropské unii by každý den mohlo být v práci o milion zaměstnanců více, pokud by pacienti s revmatickými a muskuloskeletálními onemocněními (RMO) měli lepší přístup k včasným intervencím (van der Linden M. P. M. et al., Arthritis & Rheumatism 2010). RMO podle dat EULAR postihují jednu čtvrtinu obyvatel EU a představují tak největší příčinu pracovní neschopnosti a předčasného odchodu do penze z důvodu tělesného postižení. EULAR proto 12. června, v den, kdy byl zahájen její letošní výroční kongres, spustila kampaň „Time2Work“ („Čas na práci“) zaměřenou na zvyšování povědomí o dopadech RMO nejen na jednotlivce, ale i na širší společnost, produktivitu a ekonomiku a na hledání řešení pro zlepšení této situace.

„Práce je kritickou součástí budování sebeúcty a je tragédie, že zaměstnanecká sféra ztrácí tolik talentů,“ řekl prof. Iain McInnes, nově zvolený prezidentEULAR. „Dnes vyzýváme k trojímu– k zodpovědnějšímu přístupu k včasným intervencím, aby se omezila bolest, únava a nehybnost, které ztěžují udržení práceschopnosti, ke zvyšování povědomí o problémech, kterým čelí lidé s revmatickými onemocněními, a k revizi způsobu, jakým pracujeme. Rozdíl mohou přinést i drobné úpravy, jako jsou flexibilní pracovní doba, lepší přístup či práce z domova.“

Time2Work je součástí probíhající kampaně EULAR „Don’t Delay, Connect Today“ („Neváhejte aspojte se už dnes“), jejímž cílem je zvýšit povědomí o důležitosti včasné diagnostiky RMO. Právě zde bývá pověstný kámen úrazu – diagnóza je často zpožděná nebo zůstává neurčená (Lard L. R. et al., American Journal of Medicine 2001; Panjwani S., Journal of the American Board of Family Medicine 2009; Tosteson A. N., American Journal of Medicine 2003; Woolf A. D. and Gabriel S., Clinical Rheumatology 2015).

„Musíme zajistit, aby lidé, u nichž se vyvíjí RMO, byli včas diagnostikováni a měli přístup k nejnovějším, nejefektivnějším možnostem léčby a správné podpoře, která jim pomůže zůstat v pracovním procesu. Musíme také povzbudit zaměstnavatele, aby přijali inkluzivní řešení a univerzální design – pracoviště, která jsou vhodnápro osoby se zdravotním postižením, jsou vhodnápro každého,“ doplnil Marios Kouloumas, vedoucí kampaně a předseda Kyperské ligy proti revmatismu (pacientské organizace).

Kampaň Time2Work tak vyzývá k vzájemnému spojení celou komunitu RMO. Zahrnuje všechny tři pilíře EULAR: evropskou pacientskou organizaci PARE, zdravotníky (HPR) a vědecké společnosti napříč Evropou.

„EULAR je odhodlána zvýšit účast lidí s RMO v pracovním procesu do roku 2023 a kampaň Time2Work je důležitou součástí dosahování tohoto cíle,“ uzavřel prof. McInnes.

Stimulace n. vagus významně potlačila příznaky RA

Výsledky americké pilotní studie naznačují, že elektrostimulace n. vagus může poskytnout nový léčebný přístup pro pacienty s revmatoidní artritidou (RA). Prezentovány byly na tiskové konferenci 14. června.

Vědci vyšli z poznatku, že signály přenášené n. vagus v rámci protizánětlivého reflexu inhibují produkci prozánětlivých cytokinů včetně tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) – a inhibice TNF je také součástí dnešní farmakoterapie RA. Předpokládá se, že stimulací aktivity tohoto reflexu mohou být vrozené imunitní reakce modulovány, aniž by byly zrušeny nebo aniž by došlo k vyvolání významné imunosuprese.

V prezentované 12týdenní pilotní studii byl 14 pacientům s RA, kteří vykazovali nedostatečnou odpověď na více než dva biologické chorobu modifikující přípravky (bDMARD) nebo inhibitory JAK s různými mechanismy účinku, implantován nový miniaturizovaný neurostimulátor nazvaný MicroRegulator.

Pacienti byli rozděleni do tří skupin a podstupovali stimulaci trvající 1 minutu – v první větvi jednou denně, v druhé větvi čtyřikrát denně a třetí větev byla placebová. Všichni užívali methotrexát. Nejlepší odezvu vykazovali pacienti, kteří podstupovali stimulaci jednou denně, přičemž dvě třetiny pacientů z této skupiny splnily kritéria EULAR pro dobrou nebo střední odpověď a střední změna skóre DAS28-CRP zde činila -1,24 (v placebové skupině 0,16). Ve skupinách s aktivní stimulací rovněž probíhalo měření hladin cytokinů a byl zjištěn více než 30% pokles koncentrací interleukinu (IL) 1p, IL-6 a TNF-alfa. Implantaci a stimulaci nemocní obecně dobře snášeli, nevyskytly se jakékoli závažné nežádoucí účinky (NÚ) související s použitým zařízením nebo metodou léčby. Vyskytly se dva případy NÚ, které měly vztah k chirurgickému zákroku a vymizely bez klinicky významných účinků. (Genovese M. C. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract LB0009)

Prof. Thomas Dörner, předseda výboru EULAR pro vědecký program, označil prezentované poznatky za vzrušující. „U mnoha pacientů, kteří trpí revmatoidní artritidou, současná léčba nefunguje nebo není tolerována,“ připomněl. „Tyto výsledky otevírají dveře novému přístupu k léčbě nejen revmatoidní artritidy, ale i jiných chronických zánětlivých onemocnění. Určitě se jedná o oblast, která by měla být dále studována.“

Popisovaná studie navazuje na dřívější práci, v níž přeprogramovaný vagový stimulátor používaný při epilepsii dokázal ve skupině 17 pacientů s RA potlačit systémový zánět a příznivě ovlivnit ukazatel aktivity onemocnění (Koopman F. A. et al., Proc Natl Acad Sci U S A 2016).

IBD a DM1 jako predispozice RA? Potenciální nové komorbidity představují ŽTE a epilepsie

Rovněž 14. června byla prezentována další zajímavá studie, a sice práce, která prokázala u pacientů, u nichž dochází k rozvoji RA, zvýšený výskyt diabetu mellitu 1. typu (DM1) a idiopatických střevních zánětů (z angl. IBD).

„I když je běžné, že pacienti mají diabetes 1. typu a současně revmatoidní artritidu, naše výsledky naznačují, že zánětlivé střevní onemocnění a diabetes 1. typu mohou predisponovat rozvoj revmatoidní artritidy, což si zaslouží další studium,“ řekla za tým autorů Dr. Vanessa Kronzerová z Mayo Clinic School of Graduate Medical Education, Rochester,USA.

Studie analyzovala data 821 pacientů s RA získaná z biobanky, přičemž ke každému pacientovi byly přiřazeny tři kontrolní subjekty odpovídající věkem, pohlavím a místem pobytu v době konání průzkumu. V průzkumu probandi hlásili přítomnost nebo nepřítomnost některé ze 77 komorbidit uvedených ve výčtu a věk, kdy došlo k nástupu příznaků. Průměrný věk účastníků činil 62 let a 73 % tvořily ženy.

V časovém období po diagnóze RA bylo ve skupině pacientů s RA zjištěno signifikantně více komorbidit oproti kontrolám (medián 5,0 vs. 4,0, p < 0,001). Do diagnózy RA byl ve skupině pacientů s tímto onemocněním počet komorbidit stejný jako v kontrolní skupině. U několika komorbidit byly podle vědců rozdíly mezi oběma skupinami významné. Pacienti s RA oproti kontrolním subjektům uváděli významně častěji IBD (1,9 % vs. 0,5 %, p < 0,001) a DM1 (1,3 % vs. 0,4 %, p = 0,01), ale i žilní tromboembolii (ŽTE; 10 % vs. 6 %, p < 0,001) a epilepsii (3 % vs. 1 %, p = 0,003), což ukazuje, že ŽTE a epilepsie mohou představovat nové komorbidity pacientů s RA. Infarkt myokardu častěji uváděli rovněž pacienti s RA (3,8 % vs. 1,2 %, p <0,001), ale hypercholesterolemii měli méně často (11,4 % vs. 16,4 %, p = 0,004). Onkologické onemocnění se vyskytovalo zhruba stejnou měrou v obou skupinách, a to i při zohlednění konkrétních subtypů rakoviny. (Kronzer V. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract OP0088)

Při remisi se u pacientů s RA snížilo KV riziko o 80 %

Pacienti s RA mají zvýšené riziko předčasného úmrtí ve srovnání s běžnou populací, zejména v důsledku kardiovaskulárního (KV) onemocnění (Nurmohamed M. T. et al., Nat Rev Rheumatol 2015). Podle italské studie představené novinářům 12. června v rámci tiskové konference je u pacientů s RA remise tohoto onemocnění spojena se snížením KV rizika o 80 %.

„Naše studie podporuje myšlenku, že systémové zánětlivé procesy a větší počet tradičních kardiovaskulárních rizikových faktorů u pacientů s revmatoidní artritidou spolupracují na zvýšení kardiovaskulárního rizika,“ řekl Dr. Piero Ruscitti z University of LʹAquila, Itálie. „Zdůrazňuje to potřebu účinné koordinace péče mezi revmatology, internisty, kardiology a lékaři v primární péči, aby byl u pacientů s revmatoidní artritidou optimalizován management kardiovaskulárního rizika.“

Tříletá prospektivní observační studie analyzovala data 797 pacientů s RA, kteří se účastnili kohortové studie GIRRCS (ta hodnotila profil KV rizika u po sobě jdoucích pacientů s RA, kteří byli přijati do italských revmatologických jednotek v průběhu roku 2015). Medián věku činil 60 let a 82,7 % tvořily ženy. Medián doby trvání RA byl 8,35 roku, v krvi byl u 70,9 % prokázán revmatoidní faktor a u 55,7 % anticitrulinové protilátky (ACPA). Hodnotu BMI měli účastníci 27,21 ± 4,05 kg/m², 33 % kouřilo, 49,3 % mělo hypertenzi a 12,3 % diabetes mellitus 2. typu (DM2). Remise byla dosažena a udržena u 42,6 % pacientů.

Studie zjistila u pacientů s RA v remisi o 80 % nižší riziko klinického KVO, definovaného jako srdeční infarkt, městnavé srdeční selhání nebo cévní mozková příhoda (OR 0,20, p = 0,041). Dále autoři u pacientů v remisi prokázali rovněž 75% snížení rizika preklinického KVO, definovaného jako léze na tepnách detekované ultrazvukem (OR 0,25, p = 0,001).

Studie zkoumala i tradiční KV rizikové faktory. Z analýzy vyplynula významná asociace DM2 jak s klinickým, tak s preklinickým KVO (pro klinické KVO: OR 6,21, p = 0,001, pro preklinické KVO: OR 4,50, p = 0,002). Preklinické KVO bylo navíc během sledování významně spojeno s přítomností hypertenze (OR 2,03, p = 0,042), ACPA (OR 2,36, p = 0,002) a středně vysokých hodnot C-reaktivního proteinu (CRP; OR 1,07, p = 0,040). (Ruscitti P. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract OP0090)

„Zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s revmatoidní artritidou je z velké části důsledkem nekontrolovaného zánětu. A jelikož tyto výsledky prokazují, že remise revmatoidní artritidy je spojena se snížením kardiovaskulárních komplikací, opravdu zdůrazňují důležitost účinnější kontroly nemoci, mimo samotného zvládání symptomů,“ okomentoval poznatky prof. John D. Isaacs, předseda komise EULAR pro výběr abstrakt.

Nadváha a obezita a revmatická onemocnění – co je nového?

Psoriatická artritida (PsA) je sice spojována se zvýšeným výskytem obezity a nadváhy, přesto několik studií hodnotilo vztah mezi tělesnou hmotností a závažností tohoto onemocnění (Gremese E. et al., Front Immunol 2014). Ze studie prezentované v rámci EULAR 2019 vyplývá, že souběžně se symptomatickou léčbou jsou u obézních pacientů s PsA zapotřebí intervence vedoucí k úbytku tělesné hmotnosti. Demonstrovala totiž významnou korelaci mezi body mass indexem (BMI) a závažností PsA. (Siebert S. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract OP0007)

„Naše výsledky poukazují na dopad obezity a na to, že souběžně s léčbou zaměřenou na klouby a kůži jsou při psoriatické artritidě zapotřebí přístupy zaměřené na životní styl,“ řekl Dr. Stefan Siebert z University of Glasgow, Velká Británie.

Jím představená studie zahrnula 917 pacientů z osmi evropských zemí a tvořila součást probíhající prospektivní observační studie PsABio, která hodnotí pacienty s PsA užívající ustekinumab nebo inhibitory TNF (Gossec L. et al., Ann Rheum Dis 2018). Při analýze shromážděných dat byly zohledněny věk, pohlaví, kuřáctví, velikost povrchu těla, hodnota CRP a doba trvání onemocnění a biologické léčby.

Výsledky prokazují, že hodnota BMI nezávisle koreluje s aktivitou onemocnění (p = 0,026), dopadem onemocnění podle subjektivního názoru pacienta (p < 0,0001) a disabilitou (p < 0,0001). Pacienti s PsA, kteří byli klasifikováni jako obézní, měli v porovnání s „neobézními“ vyšší skóre klinické aktivity onemocnění při PsA (cDAPsA; 33,4 vs. 27,7 na stupnici 0–154) i horší výsledky 12bodového dotazníku hodnotícího dopad nemoci při PsA (PsAID-12; 6,3 vs. 5,3 na stupnici 0–10) i dotazníku pro hodnocení zdravotního stavu (HAQ-DI; 1,36 vs. 1,03 na stupnici 1–3).

„Stále přibývají důkazy, že tuková tkáň působí jako aktivní orgán, který se podílí na metabolických a zánětlivých onemocněních,“ okomentoval poznatky prof. Isaacs. „Kromě toho může obezita snížit účinnost léčby z farmakokinetických důvodů, jelikož dnes se používají režimy s fixní dávkou léku, jako je tomu u biologicky aplikovaných injekcí. Tyto faktory spolu s celosvětovou epidemií nadváhy a obezity zvyšují význam výzkumu v této oblasti.“

Dr. Cristina Maglioová, PhD., z University of Gothenburg v Göteborgu, Švédsko, pro změnu představila analýzu dvou studií, podle níž se adiponektin zdá být prediktorem vývoje RA u osob s nadváhou. Zvýšené hladiny adiponektinu sice již byly u osob s RA prokázány (Otero M. et al., Ann Rheum Dis 2006), výsledky čerstvé švédské analýzy však naznačují, že „sérový adiponektin u pacientů s nadváhou může hrát roli biomarkeru časné revmatoidní artritidy“, jak konstatovala 

Dr. Maglioová. První analyzované studie se účastnilo 82 osob s obezitou, u nichž byla dostupná měření adiponektinu před vývojem RA, a 410 odpovídajících kontrolních subjektů a prokázala o 10 % vyšší riziko vzniku RA u pacientů se zvýšeným výchozím sérovým adiponektinem. Druhá analyzovaná studie zahrnovala 88 párů odpovídajících si navzájem co do pohlaví i věku a u pacientů s BMI vyšším než 25 prokázala o 20 % vyšší riziko RA. (Milatz F. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract THU0061)

Prezentována byla i studie, která se zaměřila na nadváhu a obezitu u mladých pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou (JIA) zařazených v Německé národní pediatrické revmatologické databázi. Podle jejích výsledků se zdá, že míra nadváhy a obezity u dětí a dospívajících s JIA je srovnatelná s celkovou populací. Další analýza však ukázala, že řada faktorů u pacientů s JIA je spojena s nadváhou, včetně vyššího věku (OR 1,06), mužského pohlaví (OR 1,21), funkčního omezení (OR 1,29), léčby pomocí bDMARD (OR 1,48) a systémové léčby pomocí glukokortikoidů (OR 1,40). Důsledky těchto zjištění na JIA v dlouhodobém horizontu podle vědců vyžadují další studium.

Nové biomarkery KV rizika u pacientů s JSLE

Britská studie možná odhalila potenciální biomarkery KV rizika u pacientů s juvenilním systémovým lupus erythematosus (JSLE). „Naše studie identifikuje poměr ApoB/ApoA1 a signatury metabolomických lipoproteinů jako potenciální nové biomarkery pro predikci kardiovaskulárního rizika u pacientů s juvenilním systémovým lupus erythematosus,“ uvedl při její prezentaci během tiskové konference Dr. George Robinson z Centre for Adolescent Rheumatology Versus Arthritis při University College London, Velká Británie. „Rozvrstvení pacientů pomocí těchto biomarkerů by mohlo poskytnout příležitost kvytvoření léčebných režimů na míru s použitím lipidy modifikující terapie a intervencí životního stylu.“

SLE typicky postihuje ženy ve věku od 15 do 50 let a symptomy vzplanou nepředvídatelně. Přibližně 20 % případů začíná v dětství a u těchto pacientů se předpokládá závažnější onemocnění (Ambrose N. et al., Lupus 2016). Riziko určitých typů úmrtí, primárně spojených s lupusovou aktivitou (jako je renální onemocnění), se časem snížilo, neplatí to ale pro riziko úmrtí v důsledku onemocnění oběhového systému (Bernatsky S. et al., Arthritis Rheum 2006).

Jak bylo zjištěno, u pacientů se SLE se dvojnásobně často vyskytují KVO (Hak A. et al., Arthritis Rheum 2009). Výzkum ukazuje, že pacienti s SLE jsou devíti- až 50násobně častěji vystaveni infarktu myokardu než pacienti s onemocněním myokardu v obecné populaci a mají trojnásobně vyšší pravděpodobnost výskytu fatálního infarktu myokardu (Zeller C. B.a Appenzeller S., Curr Cardiol Rev 2008).

Studie (Robinson G. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract OP0148) zahrnovala 35 pacientů s JSLE a 39 zdravých osob odpovídajícího věku i pohlaví. Při vyšetřování dyslipidemie a KV rizika byla použita hloubková metabolomika. Na základě metabolomického profilu vznikly tři odlišné skupiny. Skupina 1 měla vysoké KV riziko vzhledem k lipoproteinovému profilu – snížené lipoproteiny s vysokou denzitou (HDL) a zvýšené lipoproteiny s velmi nízkou a nízkou denzitou (VLDL/LDL) –, signifikantní zvýšení plazmidů a aktivovaných T-lymfocytů oproti zdravým kontrolám a měla klinické znaky spojené se zvýšenou aktivitou onemocnění. Tyto imunopatogenní vlastnosti nebyly pozorovány ve skupině s nízkým KV rizikem, která byla označena jako skupina 2. Skupina 2 měla rovněž opačný lipoproteinový profil (zvýšené HDL a snížené VLDL/LDL). Skupina 3 měla střední KV riziko, ale prozánětlivý imunitní buněčný profil.

Longitudinální analýza ukázala, že biomarker v podobě poměru ApoB/ApoA1 zůstal v průběhu času stabilní.