Odborníci v oboru pneumologie již delší dobu apelují, aby idiopatické plicní fibróze (IPF) společnost věnovala obdobnou pozornost jako onkologickým diagnózám. Prognóza pacientů s touto nemocí je sice různá, medián doby přežití od okamžiku stanovení diagnózy IPF však činí pouze 2–3 roky a pět let od diagnózy IPF přežívá 20–40 % nemocných. Dobrou zprávou nicméně je, že za posledních pět let bylo v péči o pacienty s IPF dosaženo značného posunu. Souhrn všeho podstatného zazněl během jubilejního, pátého setkání Středo- a východoevropské platformy pro IPF (angl. Central and Eastern European IPF Platform, CIPF), které se konalo na začátku dubna v Ženevě.

 

Od zdostupnění antifibrotické léčby IPF se mnohé změnilo

„Ohlédneme-li se za minulými setkáními CIPF, můžeme být velmi pyšní na to, čeho jsme dosáhli,“ prohlásil prof. Alan Altraja z University of Tartu, Estonsko.„Péče o pacienty s IPF byla ještě před pár lety na velmi nízkých číslech. Nyní několik zemí ve středo- a východoevropském regionu vyhradilo centra speciálně zaměřená na intersticiální plicní nemoci a několik workshopů zvýšilo povědomí a znalosti v oblasti ILD radiologie a patologie. Dalším obrovským úspěchem je vytvoření mezinárodních doporučených postupů pro léčbu pacientů s IPF,“ pokračoval.

Připomněl dlouhou dobu hledání efektivní farmakologické léčby IPF. Využívány byly kortikosteroidy i cytotoxická léčba, které však podle slov prof. Altraji pacienty s IPF spíše poškozovaly, než aby pro ně znamenaly přínos. Zlom přinesl rok 2014, s nímž v léčbě IPF začala éra antifibrotik. Prestižní odborné periodikum New England Journal of Medicine (NEJM) publikovalo výsledky randomizované, placebem kontrolované studie fáze III ASCEND, která potvrdila, že pirfenidon u nemocných s IPF významně zpomaluje pokles plicních funkcí (vitální kapacity plic, z angl. FVC) v čase, a ještě téhož roku také výsledky studií INPULSIS 1 a 2, v nichž prokázal bezpečnost a významnou účinnost při zpomalování poklesu FVC u pacientů s IPF nintedanib.

„Závěry těchto studií a dostupnost první efektivní léčby IPF zdůraznily potřebu časné a přesné diagnózy,“ připomněl prof. Altraja.

Zmíněná antifibrotika byla na základě důkazů o bezpečnosti a účinnosti schválena pro léčbu IPF Evropskou lékovou agenturou, v mnoha zemích střední a východní Evropy se ale pacienti i poté potýkali s nedostatečným přístupem k těmto přípravkům. Prof. Altraja ujistil, že situace v tomto regionu se v posledních letech významně zlepšila, přičemž ocenil úsilí lékařů.

Příznivou zprávu přinesla také finální data ze studie INPULSIS-ON, podle nichž nintedanib zpomaluje progresi nemoci u pacientů s IPF i po čtyřech letech, a to při konzistentní bezpečnosti.

Souhrnem dalších pokroků, jichž se CIPF za poslední čtyři roky podařilo dosáhnout, na prof. Altraju navázal Dr. Yochai Adir z Lady Davis Carmel Medical Center v Haifě, Izrael. Od roku 2015 se podle jeho slov v zemích střední a východní Evropy nejen zpřístupnila léčba IPF, ale také zlepšila diagnostika, uskutečnily školicí kurzy v oblasti CT s vysokým rozlišením (z angl. HRCT), vzdělávací programy, školení pro IPF/ILD sestry, vznikly vědecké výzkumné projekty na téma IPF/ILD, projekty na osvětu pacientů apod. Byla vytvořena národní doporučení a založeny registry a databáze. Dr. Adir přiblížil největší z nich – registr EMPIRE, mezinárodní multicentrickou databázi pacientů s IPF ve střední a východní Evropě, který je zároveň největší databází pacientů s IPF v Evropě. V současnosti je do něj zapojeno 11 zemí, byl spuštěn na bázi českého registru IPF a hlavní koordinátorkou projektu registru EMPIRE je prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha.

 

V diagnostice pacientů s IPF přetrvávají výzvy

Ze skutečnosti, jak zásadní význam má u IPF zpomalení progrese onemocnění, vyplývá, že základem pro optimální management péče o tyto pacienty je přesná a včasná diagnóza. A zde bohužel přetrvávají značné rezervy. S příspěvkem na téma výzev v diagnostice IPF vystoupila Dr. Sonye K. Danoffová, PhD, z Johns Hopkins University School of Medicine v Baltimoru, USA.

Výzvy podle jejích slov zůstávají v každém z jednotlivých kroků stanovování diagnózy IPF. Například hned na počátku, při posuzování symptomů. Některé symptomy IPF, mj. kašel a zkracování dechu, jsou totiž obvyklé u řady jiných onemocnění, která jsou oproti IPF mnohem častější, a tudíž pravděpodobnější (CHOPN, srdeční selhání). Jako hlavní příznak, podle nějž lze identifikovat IPF, vyzdvihla zvuk podobný rozepínání suchého zipu. „Znalost této okolnosti by mohla u pacientů s IPF významně urychlit diagnózu,“ upozornila.

Rozhodování, zda se jedná,nebo nejedná o IPF, ale podle jejích slov ztěžují i další faktory. Plicní fibróza může mít různou etiologii, což vyžaduje důkladné vyhodnocení, lišit se může i dostupnost testů, některé etiologie ještě nemusejí být známy a mohou vyjít najevo etiologie nové – jako příklady Dr. Danoffová uvedla nežádoucí účinek léčivých přípravků (amiodaronu, bleomycinu, nitrofurantoinu), radiace, vliv onemocnění pojivové tkáně i působení faktorů životního prostředí (anorganických i organických antigenů).

Výzvy panují i v interpretaci CT snímků. Podle sdělení Dr. Danoffové početné studie ukázaly, že CT obrazy IPF umějí nejlépe vyhodnotit radiologové s expertízou v oblasti intersticiálních onemocnění plic (z angl. ILD). Nejlepší interpretace CT zobrazení ale podle jejích slov vychází z multidisciplinární diskuse.

A jakou roli dnes hraje biopsie?

Dr. Danoffová uvedla, že zůstává potřebná v případech, kdy jiná informace není dostačující. Upozornila však, že i v případě bioptického vzorku IPF trvánejistota stran struktury a bioptický nález je třeba vyhodnotit v kontextu nálezů, které přinesla zobrazovací metoda.

Na závěr svého vystoupení uvedla výčet faktorů, které by měly pomoci čelit výzvám v oblasti diagnózy IPF: vývoj biomarkerů, objevy na poli genetiky, nové zobrazovací metody, nový způsob analýzy bioptických vzorků, identifikace signálních drah fibrózy a presymptomatická diagnóza. 

A co dál? Slibná se jeví kombinovaná terapie

Workshop ale samozřejmě nebyl jen o bilancování a kromě ohlížení se za uplynulými roky nabídl i výhled do budoucna. O nové možnosti léčby IPF referoval prof. Luca Richeldi z Università Cattolica del Sacro Cuore v Římě, Itálie.

Nejprve upozornil na nedávnou publikaci poznatků, že nebyla zjištěna relavantní farmakokinetická meziléková interakce mezi nintedanibem a pirfenidonem (Richeldi L. et al., Eur Resp J 2019). Důležitá data vyplynula ze studie INJOURNEY (Vancheri C. et al., AJRCCM 2018), v níž explorativní analýzy účinnosti doložily, že pacienti s IPF mohou profitovat z podávání nintedanibu v kombinaci s přídavnou léčbou pirfenidonem (viz O studii INJOURNEY). Důkaz, že kombinovaná antifibrotická léčba obsahující nintedanib může být správnou cestou, přinesla i studie INSTAGE publikovaná rovněž v loňském roce (Kolb M. Et al., NEJM 2018), v níž byl nintedanib kombinován se sildenafilem (viz O studii INSTAGE).

Prof. Richeldi také připomněl, že IPF je jen jedním ze skupiny ILD. Kromě ní sem patří např. chronická hypersenzitivní pneumonitida, sarkoidóza, CTD-ILD, pneumokoniózy a jiné. S tímto vědomím byla koncipována studie INBUILD, která zkoumá účinnost a bezpečnost nintedanibu u pacientů s progredujícími fibrotizujícími intersticiálními nemocemi plic (PF-ILD).

„Fakt, že antifibrotická léčba IPF, jako je nintedanib, je nyní zahrnuta v oficiálních mezinárodních guidelines, ukazuje, že jsme urazili dlouhou cestu. Co nám zbývá, je zabezpečit implementaci těchto guidelines do klinické praxe, a co je ještě důležitější, je nutnostnalézt způsob, jak nabídnout efektivní a bezpečnou léčbu všem pacientům s IPF,“ konstatoval prof. Richeldi.

V diskusi se pak řečníci shodli, že při volbě antifibrotické léčby je zásadní zohlednit komorbidity pacienta a jeho preference, a vyzdvihli důležitost komplexní péče včetně např. dechové rehabilitace či dlouhodobé domácí oxygenoterapie. U pacientů s IPF je také stále namístě zvážit případnou indikaci k transplantaci plic.