Z předchozích studií bylo známo, že přidání tikagreloru, non-thienopyridinového reverzibilního inhibitoru receptorů pro adenosindifosfát (ADP) typu P2Y12, ke kyselině acetylsalicylové (ASA) chrání před kardiovaskulárními příhodami pacienty s akutním koronárním syndromem nebo po předchozím prodělaném infarktu myokardu.

Na pařížském kongresu ESC se tedy očekávalo, zda duální antiagregační léčba prokáže benefit i u velmi široké a klinicky významné skupiny rizikových pacientů – diabetiků 2. typu se stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS), bez prodělaného infarktu myokardu či cévní mozkové příhody v anamnéze.

Odpověď přinesla studie THEMIS, jejíž výsledky byly předneseny 1. září v sekci HOT LINE. Tato randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie zařadila 19 220 pacientů starších 50 let s diabetem 2. typu léčenýchantidiabetiky po dobu alespoň šestiměsíců, se stabilní ICHS a bez předchozího infaktu myokardu či CMP.

V rameni s přidáním tikagreloru k ASA došlo k 10% snížení relativního rizika událostí kompozitního primárního cíle složeného z KV úmrtí, infarktu myokardu a CMP (7,7 vs. 8,5 % oproti přidání placeba, p = 0,04), byť za cenu očekávatelného zvýšení rizika krvácení (2,2 vs. 1 % velkých krvácení podle klasifikace TIMI, poměr rizik HR 2,321, p < 0,001, ale jen 0,7 vs. 0,5 % případů intrakraniálního krvácení, HR 1,71, p = 0,005). Výskyt událostí kompozitního výzkumného cíle (zahrnujícího úmrtí ze všech příčin, infarkt myokardu, CMP, fatální krvácení nebo intrakraniální hemoragie) byl ve skupinách s tikagrelorem a placebem podobný (10,1 vs. 10,8 %).

THEMIS-PCI: profitovali především diabetici s ICHS po předchozí PCI

To nejdůležitější ovšem mělo teprve přijít. THEMIS-PCI byla předem specifikovanou subanalýzou studie THEMIS, která byla na kongresu ESC zveřejněna v sekci HOT LINE rovněž 1. září. Zaměřila se na účinek duální protidestičkové terapie v podobě přidání tikagreloru k ASA v prespecifikované podskupině pacientů s diabetem 2. typu a ICHS, kteří již v minulosti podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI). Jak připomněl spoluautor studie THEMIS prof. Philippe Gabriel Steg z Université Paris Diderot, Francie, předpokládalo se, že tito nemocní, kteří absolvovali PCI a v minulosti již užívali duální antiagregaci ASA s klopidogrelem, prasugrelem nebo tikagrelorem, z ní nyní budou profitovat ještě více.

V populaci nemocných diabetiků s ICHS a s PCI v anamnéze došlo k 15% snížení rizika událostí primárního cíle studie THEMIS, tedy KV úmrtí, infarktu myokardu a CMP(6,5 vs. 7,7 %, p = 0,013), naopak v populaci bez předchozí PCI žádný statisticky významný rozdíl pozorován nebyl (7,4 vs. 7,5 %, p = 0,76).

Tzv. čistý klinický benefit (zvažující redukci úmrtí z jakýchkoli příčin, infarkt myokardu, CMP oproti výskytu fatálního krvácení nebo intrakraniálního krvácení) prokázal v populaci s PCI v anamnéze 15% snížení rizika (8,2 vs. 9,7 %, p = 0,005), v populaci bez předchozí PCI opět statisticky významný rozdíl nebyl (9,9 vs. 9,1 %, p = 0,39).

Studie THEMIS-PCI doložila, že v klinicky relevantní populaci diabetiků s ICHS po předchozí PCI přináší dlouhodobé přidání tikagreloru k ASA novou možnost účinné léčby. Jak zdůraznil spoluautor studie THEMIS Dr. Deepak L. Bhatt z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu, USA, dlouhodobé podávání duální protidestičkové léčby bude nepochybně přínosem pro vhodně zvolené pacienty s nízkým rizikem krvácení, zato ve vysokém riziku ischemických příhod. 

Prof. P. Widimský: „Spoléhám se na zdravý doktorský rozum.“

Po skončení sekce HOT LINE měli zástupci zdravotnického tisku z ČR možnost hovořit s národním koordinátorem studie THEMIS/THEMIS-PCI prof. MUDr. Petrem Widimským, DrSc., přednostou III. interní – kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha. V návaznosti na výše uvedené nás především zajímalo, jak by v klinické praxi mělo vlastně takové hodnocení vysokého rizika ischemie a zároveň nízkého rizika krvácení probíhat.

„Musím se přiznat, že osobně nejsem nijak velkým příznivcem různých skórovacích systémů,“ uvedl prof. P. Widimský. „Spíše preferuji takový zdravý doktorský rozum... O riziku krvácení vypovídá samozřejmě anamnéza, zda už pacient nějakou krvácivou příhodu v minulosti prodělal. Pokud ne, pak jsou dalším ukazatelem samozřejmě renální funkce a fragilita pacienta – vyšší věk a nízká tělesná hmotnost. Tu je třeba mít vždy na paměti, protože mnoho léků má stejné dávkování pro 120kilového jako pro 50kilového pacienta. Hodnocení rizika ischemie záleží na klinickém obrazu pacienta, zda se prezentuje s akutním koronárním syndromem, nebo se stabilní ICHS. Zásadní je koronarografický nález – zda má onemocnění jedné tepny, nebo více tepen, zda má stent pro bifurkaci v kmeni, nebo na periferii koronárního řečiště, zda měl nějaké jiné nálezy, třeba aterosklerózu periferních tepen nebo mozkovou aterosklerózu... Velmi záleží třeba i na funkci levé komory. Pokud je pacient po infarktu přední stěny, kde má následkem toho akinezi, a teď dostane stent do pravé koronární tepny, která zásobuje to jediné, co se mu hýbe, tedy spodní stěnu, je na tom životně závislý. Jeho ischemické riziko je takové, že další ischemická příhoda může znamenat náhlou smrt,“ zdůraznil prof. P. Widimský.