Každou minutu umírají tři Evropané na nádorové onemocnění. Pokud se něco zásadního nestane, s narůstajícím stárnutím populace to v roce 2050 podle dnešních odhadů bude jeden Evropan každých 10 sekund. Incidence onkologických diagnóz jen do roku 2030 vzroste na 21,4 mil., což bude téměř dvojnásobek oproti incidenci v roce 2008 (12,7 mil.). „Současnou situaci lze přirovnat k tikající časované bombě,“ prohlásil prof. Mark Lawler z Queen’s University Belfast, Velká Británie.

Výše uvedená tvrdá konstatování vycházejí z dat organizace European Cancer Patient Coalition (ECPC) publikovaných v roce 2015 (www.ecpc.org2015) a zazněla 6. září ve Vídni během summitu Cancer Action zorganizovaného pro novináře ze zemí střední a východní Evropy. Zacílení na média z tohoto regionu mělo svůj důvod – novináři byli upozorněni, že „v Evropě přetrvávají nepřijatelné nerovnosti v oblasti zdravotní péče o onkologické pacienty“, a zejména že výsledky onkologické péče v zemích střední a východní Evropy značně pokulhávají za výsledky v zemích západních.


Registry podporují primární prevenci

 

Onkologická péče začíná prevencí a screeningem. Podle aktuálních dat WHO v současné době lze zhruba 30–50 % případů onkologických onemocnění předejít omezením rizikových faktorů a implementací stávajících strategií prevence založených na vědeckých poznatcích (www.who.int2018). Významnou roli má také včasný záchyt.

Ve střední a východní Evropě je podle sdělení odborníků, které zaznělo 6. září ve Vídni během Cancer Action Media Summit, zapotřebí další výzkum účinných programů primární prevence. Zásadní význam pro dlouhodobé hodnocení účinků prevence nádorových onemocnění přitom mají registry – už proto, že programy primární prevence někdy potřebují i několik desetiletí, aby prokázaly účinnost. Registry tak představují klíčové nástroje jak pro monitorování dopadu strategií prevence malignit, tak pro hodnocení efektivity systému zdravotní péče pro všechny pacienty s diagnostikovaným zhoubným nádorovým onemocněním (Allemani et al., Lancet 2018).Nicméně mnoho zemí střední a východní Evropy nemá komplexní onkologické registry, které by umožnily rozvoj efektivního plánování a politických kroků (Vrdoljak et al., Oncologist 2016).

Snaha o včasnou detekci všech typů zhoubných nádorových onemocnění by ve všech zemích střední a východní Evropy měla být provázena zavedením programů screeningu karcinomu kolorekta, prsu a děložního čípku (Vrdoljak et al., Oncologist 2016). Programy primární a sekundární prevence malignit založené na důkazech mají při úsilí o snížení podílu pokročilých stadií karcinomů v době diagnózy a o snížení mortality spojené s nádorovými onemocněními zásadní význam a měly by být zavedeny ve všech zemích střední a východní Evropy (Vrdoljak et al., Oncologist 2016).

O peníze jde až v první řadě

Mezi příčinami úmrtí v celoevropském měřítku zaujímají onkologická onemocnění s 20 % druhé místo, jak kromě ECPC upozorňuje i Světová zdravotnická oreganizace (WHO) v materiálu z roku 2012 (www.euro.who.int2012, www.ecpc.org2015). V 17 z 28 členských států Evropské unie jsou nicméně na místě prvním, před nemocemi kardiovaskulárními (Peiro Perez et al., Cancer Control Joint Action 2017). Incidence mnoha karcinomů je vyšší v západoevropských zemích, ale mortalita v jejich důsledkuje často vyšší v zemích středo- a východoevropských (Vrdoljak et al., Oncologist 2016). Významný dopad na přežití při onkologické diagnóze přitom má řada faktorů.

Obrovský rozdíl, jak upozornil summit, je mezi evropskými zeměmi – a to i mezi státy osmadvacítky – v ekonomických nákladech na onkologickou péči. Ročně onkologické diagnózy stojí Evropu 126 miliard EUR, z čehož jen 40 % (51 mld.) tvoří přímé náklady a zbytek připadá na to, co musejí vynaložit sami pacienti a jejich rodiny, plus na úbytek příjmů z důvodu ztracených let v produktivním věku (Luengo-Fernandez et al., Lancet Oncology 2013). Průměrné roční přímé náklady na zdravotní péči v onkologii přepočítané na jednoho obyvatele Evropské unie (EU) dosahují 102 EUR, rozptyl mezi minimální a maximální vydávanou částkou je ale závratný – pohybuje se od 16 EUR (Bulharsko) až po 184 EUR (Lucembursko), průměru EU se s více než 100 EUR blíží Francie, Rakousko a Německo (ECPC 2015; Luengo-Fernandez et al., Lancet Oncology 2013). V celém regionu střední a východní Evropy jsou přitom vynakládány na léčbu vyšší podíly z celkových rozpočtů na zdravotní péči než v zemích západních nebo severských (Vrdoljak et al., Oncologist 2016). Zásadním faktorem je skutečnost, že náklady na inovativní terapii a na vybavení jsou v rámci Evropy podobné, zatímco cena práce, kupní síla, ale i platby za hospitalizace jsou ve středo- a východoevropském regionu v průměru nižší. Země střední a východní Evropy, a zejména země mimo EU, značně méně disponují moderním radioterapeutickým (RT) vybavením, předevšímtakovým, které nabízí vysoce přesné konformní technologie, jako je RT s modulovanou intenzitou, RT řízená obrazem nebo stereotaktická RT (Vrdoljak et al., Oncologist 2016). Výdaje na onkologii jako podíl celkových výdajů na zdravotní péči navíc zůstaly stabilní (cca 6 %) navzdory rostoucímu počtu pacientů, jimž bylo diagnostikováno onkologické onemocnění. V České republice a některých dalších zemích se pohybují kolem 5,4 % (Jönsson et al., IHE Report 2016).

Celoevropským problémem je nestejný přístup k léčbě

Nerovnosti ale panují i v dalších ohledech a napříč Evropou. Významná část Evropanů například nemá stejný přístup k léčbě – ať už chirurgické, k RT nebo k systémové terapii. ECPC upozorňuje, že mnohým z evropských zemí chybí dostatečná kapacita pro poskytování optimálních služeb v oblasti radioterapie, např. Velká Británie a Dánsko tak mají významně horší míru přežití na karcinomy plic, kolorekta a ovarií než Norsko a Švédsko (www.ecpc.org2015). Řecko oproti evropským doporučením zredukovalo svoje programy screeningu karcinomu prsu a děložního čípku, čímž riskuje nárůst případů nedetekovaných nádorů a potenciálně i mortality (eCancer News; https://ecancer.org2015).

Potvrdilo se také, že privilegovanější skupiny obyvatel dosahují lepších výsledků, a to díky kombinaci nižší expozice rizikovým faktorům, lepšího přístupu ke screeningovým programům a ke zdravotním službám a lepší kapacity vyrovnat se se sociálními a finančními konsekvencemi léčby onkologického onemocnění (Peiro Perez et al., Cancer Control Joint Action 2017).

Významnou měrou přispívají k nerovnému přístupu k léčbě mezi členskými státy EU také národní lékové agentury, a to průtahy při schvalování léků již schválených Evropskou lékovou agenturou (Ades et al., Eur J Cancer 2014). Zpoždění, s nímž se dostávají na trh přípravky určené např. k léčbě metastazujícího nádorového onemocnění, v některých zemích bývá obrovské, v řádu několika let (www.ecpc.org2015) (viz box).

Důležitější, než kolik se utratí, je za co

Současný stav onkologické péče v zemích střední a východní Evropy byl na summitu přiblížen podrobněji. Z dat, která novinářům předložil prof. Lawler, vyplývá, že u mnoha onkologických diagnóz míra mortality v tomto regionu převyšuje průměr v zemích celé EU. Například v Polsku je mortalita u karcinomu plic 83 %, zatímco průměr EU činí 56,4 %, mortalita na karcinom děložního čípku v Rumunsku dosahuje 14,2 %, zatímco průměr EU je 3,7 % (ECPC 2015). Míra přežití v západní Evropě je (podle typu karcinomu) až o 40 % vyšší než ve východní části kontinentu (Jassern et al., Oncologist 2016).

„Narůstající prosperita jde ruku v ruce s rostoucí zátěží, kterou působí onkologické nemoci. Zásadní význam pro potlačení tohoto trendu má prevence a důraz na veřejné zdraví. Ale právě to jsou nejhůře probádané oblasti napříč všemi doménami výzkumu,“ prohlásil prof. Lawler. Zdůraznil, že je potřeba zvýšit výzkumnou aktivitu v oblastech RT, paliativní péče a kvalityživota, a to zejména v jižní a východní Evropě (Begum et al., Eur J Cancer 2018). „V populaci je vysoká zátěž karcinomem kolorekta, plic či žaludku. Ale výzkum věnovaný těmto malignitám, specifickým pro danou lokalitu, nedosahuje toho, co je zapotřebí. Výzkum v oblasti biologie nádorů a protirakovinných léků je obrovský, a naopak v oblasti screeningu, paliativní péče a radiační onkologie malý. Enormně potřebujeme najít fiskální rámec pro podporu našich doporučení týkajících se financování onkologického výzkumu ve veřejném zájmu, který bude mít významný národní a mezinárodní dopad.“

Problémy v oblasti podpory onkologického výzkumu ve východní Evropě vycházejí ze systému jeho financování, které v tomto regionu spočívá téměř zcela na centrálních vládách. Podpořit by se mělo financování z dobročinných aktivit, které je ve východoevropských zemích malé, i ze strany průmyslu ‒výzkum financovaný průmyslem je dnes z velké části zaměřen na západní Evropu (Begum et al., Eur J Cancer 2018). Rovněž mezinárodní spolupráce je mnohem užší v západoevropských zemích (Begum et al., Eur J Cancer 2018).

Středo- a východoevropské země by měly také posílit programy primární a sekundární prevence onkologických onemocnění (viz box). Zásadní význam pro dlouhodobé hodnocení účinků prevence nádorových onemocnění přitom mají registry – už proto, že programy primární prevence někdy potřebují i několik desetiletí, aby prokázaly účinnost. Registry tak představují klíčové nástroje jak pro monitorování dopadu strategií prevence malignit, tak pro hodnocení efektivity systému zdravotní péče pro všechny pacienty s diagnostikovaným zhoubným nádorovým onemocněním (Allemani et al., Lancet 2018). Summit nicméně upozornil, že řada středo- a východoevropských zemí komplexní onkologické registry dosud nemá.

„Není to o tom, kolik utratíte, ale za co to utratíte,“ upozornil prof. Lawler. A apeloval: „Pamatujte: i malé země mohou dělat velké věci.“


Doporučení pro země střední a východní Evropy od SEEROG

 

V roce 2015 byla zřízena skupina vedoucích pracovníků v oboru onkologie ze zemí jihovýchodní Evropy zaměřená na výzkum (South Eastern European Research Oncology Group, SEEROG), jejímž cílem je analyzovat současný stav a trendy onkologické péče v tomto regionu a navrhnout doporučení vedoucí ke zlepšení péče a výsledků. Již během 11. středoevropského onkologického kongresu, který se konal v červnu 2015 v Chorvatsku, SEEROG doporučila:

* ve všech zemích střední a východní Evropy koncipovat národní plány pro kontrolu rakoviny (NCCP), které definují priority v oblasti onkologické péče, včetně přidělování finančních prostředků s ohledem na omezené rozpočty na zdravotní péči;

* vytvořit vnitrostátní onkologické registry podrobně popisující epidemiologické trendy;

* posílit komplexní onkologická centra;

* ustanovitmultidisciplinární péčiv NCCP;

* zapojitmenší nemocnicedo multidisciplinární onkologické péče prostřednictvím internetu, čímž získají přístup k odborným znalostem;

* podpořit prevenci – měly by být vytvořeny celostátní programy primární prevence zaměřené na kouření, obezitu a konzumaci alkoholu a centrálně vyhodnocované programy sekundární prevence karcinomu děložního čípku, kolorekta a prsu;

* považovat za prioritu vzdělávání všech, kdo se zabývají péčí o onkologické pacienty –včetně onkologických sester, praktických lékařů a poskytovatelů paliativní péče;

* zřídit ambulantní péči v denních stacionářích – cílem je snížit náklady související se současným lůžkovým modelem péče v zemích střední a východní Evropy a zlepšit kvalitu života pacientů;

* dlouhodobé farmakoekonomické hodnocení nových terapeutických možností v zemích střední a východní Evropy;

* zvyšovat vnitrostátní rozpočty na onkologii s ohledem na vyšší míru úmrtnosti ve střední a východní Evropě oproti západoevropským zemím.

Současně se SEEROG usnesla, že země střední a východní Evropy při zvyšování a monitorování celkových investic do onkologické péče naléhavě potřebují pomoc od Evropské unie.

Kritická potřeba národních plánů pro kontrolu rakoviny

Vize pro kontrolu nádorových nemocí v Evropě je podle sdělení prof. Lawlera následující: cílem je 70% dlouhodobé přežití onkologických pacientů v roce 2035 a zlepšení kontroly nádorového onemocnění a kvality života pacienta. Prostředky, jak toho dosáhnout, představují zejména sdílení nejlepší praxe, výzkum a inovace a podpora těchto mechanismů formou spolupráce s dalšími organizacemi.

Pro každou zemi je nevyhnutelné mít vlastní národní plán kontroly onkologických nemocí (z angl. National Cancer Control Plan, NCCP). NCCP by měly obsáhnout prevenci, časný záchyt, diagnózu, léčbu, rehabilitaci, paliativní péči a výzkum a jejich koncipování doporučují Světová zdravotnická organizace (WHO) i EU. Ze všech evropských zemí jich má v současné době svůj NCCP 87 %, vzemích střední a východní Evropy je to však jen 54 %, přičemž implementace NCCP v těchto státech navíc provázejí těžkosti (Vrdoljak et al., Oncologist 2016).

Součástí fungujících NCCP by měly být i národní politické strategie již zmíněného onkologického výzkumu. Pro výzkum v onkologii je podle slov prof. Lawlera potřeba posílit lidské zdroje (zejména v klinickém výzkumu, chirurgii a paliativní péči), roli financování z veřejného sektoru na národní i mezinárodní úrovni, vytvořit jasnou národní politiku pro zapojení soukromého sektoru, zlepšit (sub)regionální kooperaci a integrovat národní onkologická centra pro výzkum a léčbu do společné sítě.

S apelem na vytvoření dobrých NCCP v oblasti onkologie se připojil i Dr. Tit Albrecht, koordinátor Joint Action iPAAC ve slovinském Národním institutu veřejného zdraví (Nacionalni inštitut za javno zdravje, NIJZ). Podrobně hovořil o možnosti využít pro zmapování služeb a zdrojů v onkologické péči spolupráci s pacientem a jeho zpětnou vazbu. Tímto způsobem lze transparentně mapovat jak všechny služby potřebné k uspokojení potřeb onkologického pacienta, tak i všechny zdroje potřebné k tomu, aby požadované služby v onkologické péči mohly být poskytnuty. Pro transparentnost mohou být tyto informace využity pro různé účely – k plánování péče, finančních a lidských zdrojů, navýšení kapacity na základě prognostiky (s odkazem na data z registru). Zkušenosti a pohled pacientů lze použít jako modalitu změny péče, klinické praxe, guidelines a epidemiologie.

Summit rovněž upozornil, že již dnes jsou k dispozici pokyny, které pomáhají politikům implementovat rámec pro poskytování účinné a efektivní onkologické péče. Vodítko vytvořily organizace Cancer Control Joint Action (CanCon) a International Cancer Control Partnership (ICCP).