Nové pokyny ESC/EAS pro úpravu hladin LDL-cholesterolu (LDL-c) patřily mezi důležitá témata letošního kongresu ESC. V odborném programu dostaly významný prostor. Například 3. září se uskutečnilo sympozium zaměřené spíše na praktické implikace nových guidelines. Jeho účelem bylo nejen stručně shrnout nové pokyny, ale také upozornit na rozdíly mezi evropskými a americkými aktuálními odbornými doporučeními pro management dyslipidemií, vysvětlit účinné strategie pro úpravu hypolipidemické terapie na základě nejnovějších dat a platných guidelines a nabídnout i vodítko pro každodenní praxi při péči o pacienty se zvýšenou hodnotou LDL-c a ve zvýšeném KV riziku.

Hypolipidemická léčba by měla vycházet z hodnot LDL-c a rizika ASKVO

Zahájení a moderování sympozia podpořeného společnostmi Amgen, Pfizer a Sanofi-Regeneron se chopil Dr. John J. P. Kastelein z University of Amsterdam, Nizozemsko. Dr. Kastelein je zastáncem snižování LDL-c na co nejnižší hodnotu. Jak uvedl v rámci kongresu ESC 2019 při jiné příležitosti, publikované klinické důkazy hovoří pro snižování cílových hodnot LDL-c: upozorňují na proporcionální souvislost mezi snižováním hladiny LDL-c a rizika kardiovaskulárního onemocnění aterosklerotického původu (ASKVO; Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, Lancet 2010) i na význam konzistentního a dlouhodobého snižování LDL-c (Ference B. A. et al., Eur Heart J 2017) a dokládají, že extrémní snižování LDL-c nejenom brání tvorbě nového aterosklerotického plátu, ale také indukuje regresi plátů již existujících (Nicholls et al., JAMA 2016). V praxi je tak podle názoru Dr. Kasteleina potřeba brzké, dlouhodobé a agresivní snižování koncentrace LDL-c.

Věnujme se ale výše uvedenému sympoziu. I zde nejdříve zazněl souhrn pokynů ESC/EAS 2019 pro dyslipidemie (jak jej již uvádíme na jiném místě tohoto vydání), s nímž vystoupil Dr. Brian Ference, M.Phil., M.Sc., z University of Cambridge, Velká Británie. Vysvětlil také základy, na nichž jsou nové guidelines postaveny. Uvedl, že tyto pokyny uznávají, že lipoproteiny s nízkou denzitou (LDL) a jiné lipoproteiny obsahující apolipoprotein B (ApoB) způsobují ASKVO, a proto doporučují jejich koncentrace snížit. A pokračoval: „Tyto pokyny uznávají, že přínos hypolipidemické léčby je determinován jak absolutním snížením LDL a jiných lipoproteinů obsahujících ApoB, tak i odpovídajícím absolutním snížením rizika ASKVO, proto doporučují titrování intenzity hypolipidemické terapie založené jak na výchozích hladinách lipidů, tak na výchozím riziku ASKVO. Upřednostňují identifikaci osob ve vysokém a velmi vysokém 10letém riziku očekávané kardiovaskulární příhody, protože tak lze nejspíše odvodit největší krátkodobý klinický přínos agresivní hypolipidemické léčby,“ konstatoval. Doplnil, že stratifikace rizika KVO probíhá ve třech fázích – klinické hodnocení, odhad 10letého rizika podle systému SCORE a zhodnocení faktorů ovlivňujících riziko. Mezi faktory modifikujícími riziko jmenoval rodinnou anamnézu předčasného KVO, zvýšené biomarkery včetně ApoB, lipoproteinu (a), CRP a triglyceridů, aterosklerózu zjištěnou neinvazivní zobrazovací metodou, sociální deprivaci, obezitu a centrální obezitu potvrzenou na základě BMI a obvodu pasu, fyzickou neaktivitu, hypertrofii levé komory, chronické onemocnění ledvin, syndrom obstrukční spánkové apnoe a nealkoholové ztučnění (steatózu) jater. 

Transatlantická diskuse o doporučení snižování LDL-c: jaké jsou hlavní rozdíly a v čem panuje shoda?

Evropské a americké pokyny týkající se managementu dyslipidemií se v řadě ohledů shodují, ale také v lecčem liší. Dr. Christie M. Ballantyne, ředitel Center for Cardiovascular Disease Prevention v Houstonu, USA, nejprve ve své prezentaci shrnul témata, která se přes Atlantik sdílejí. „Souhlasíme, že u pacientů s prokázaným ASKVO je třeba agresivní léčba a že v jejich případě je namístě jako terapie první linie vysoce intenzivní statinová léčba i že cílem je snížit LDL-cholesterol alespoň o 50 %. Souhlasíme, že agresivní léčba by měla být zahájena i u pacientů s primárním LDL-c ≥190 mg/dl – zde by měly být použity statiny bez výpočtu skóre rizika,“ uvedl. Připojil, že Američané se s Evropany shodují i v otázce výpočtů krátko- a dlouhodobého rizika KVO či z hlediska využití sledování hodnot LDL-c pro stanovení cílů léčby nebo pro monitorování odpovědi, respektive adherence ke konkrétním léčebným doporučením.

Některé koncepty v guidelines AHA/ACC 2018 a ESC/EAS 2019 se tak podle jeho slov shodují:

*v obou aterogenní lipoproteiny hrají kauzální roli v rozvoji, progresi a výskytu klinických příhod ASCVD,

*v obou je cílem léčby snížit aterogenní lipoproteiny, přičemž nejdůležitějším z nich pro populaci je LDL,

*v obou je uveden obdobný klinický přístup: úrovně pro screening a cílové nebo prahové hodnoty jsou založeny na měření hladiny LDL-cholesterolu nebo non-HDL-cholesterolu a větší podpoře měření ApoB a Lp(a).

Rozdíly mezi guidelines AHA/ACC 2018 a ESC/EAS 2019 panují v oblasti posouzení rizik, ale i v oblasti některých léčebných intervencí. Částečně se například liší definice rizikových skupin, pokyn pro kontrolu Lp(a), podpora měření ApoB při posuzování rizik. Americké i evropské guidelines uvádějí přítomnost kalcifikace v koronárních tepnách (kalciové skóre, angl. coronary artery calcium scores, CACS) jako faktor zvýrazňující riziko (z angl. enhancer rizika), ultrazvuk zde ovšem doporučují pouze pokyny ESC/EAS. Dr. Ballantyne zmínil odlišnosti, pokud se jedná o cílové a prahové hodnoty, a pokračoval, že pokyny ESC/EAS obsahují více informací o cílových hodnotách ApoB u různých rizikových skupin. Doporučení pro kombinovanou terapii s inhibitory PCSK9 i definice vysokého rizika je v pokynech ESC/EAS širší než v pokynech ACC/AHA, pokud se jedná o primární prevenci u osob ve vysokém riziku.

Americké guidelines 2018 doporučují u pacientů se závažnou primární hypercholesterolemií, tj. s LDL-c ≥190 mg/dl (≥4,9 mmol/l), zahájit vysoce intenzivní statinovou léčbu bez výpočtu 10letého rizika ASKVO. Jestliže i na statinové léčbě zůstává LDL-c ≥2,6 mmol/l, považují za rozumné přidání ezetimibu. A jestliže LDL-c na kombinaci statin plus ezetimib zůstává ≥2,6 mmol/l a u pacienta jsou přítomny vícečetné faktory, které zvyšují riziko subsekventních příhod ASKVO, může být podle guidelines ACC/AHA 2018 zvažován inhibitor PCSK9, i když dlouhodobá bezpečnost (> 3 roky) je podle slov Dr. Ballantyna nejistá a ekonomická hodnota je na základě dat z poloviny roku 2018 nízká (Grundy SM et al., J. Am Coll Cardiol 2019). U velmi vysoce rizikových pacientů s ASKVO doporučují pokyny ACC/AHA 2018 použít koncentraci LDL-c 70 mg/dl (1,8 mmol/l) jako prahovou hodnotu, kdy zvážit přidání nestatinové terapie ke statinu, přičemž:

* pokud u velmi vysoce rizikových pacientů s ASKVO zůstává LDL-c ≥70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l), je vhodné přidat k maximální tolerované dávce statinů ezetimib,

* pokud u velmi vysoce rizikových pacientů s ASCVD zůstává LDL-c ≥70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) na maximální tolerované léčbě kombinací statin + ezetimib, je považováno za rozumné přidání inhibitoru PCSK9.

V závěrečném shrnutí zopakoval, že „použití statinů a důraz na adherenci ke statinům zůstává v guidelines ACC/AHA 2018 u velmi vysoce rizikových pacientů s ASKVO prvním krokem před moudrým přidáním ezetimibu nebo inhibitoru PCSK9“.

Pokyny ESC/EAS 2019 také více zdůrazňují roli životního stylu

Další část sympozia měla spíše debatní charakter. Dr. Børge Nordestgaard z oddělení klinické medicíny Herlev-Gentofte Hospital v Kodani, Dánsko, seznámil auditorium se studií provedenou v obecné populaci (Copenhagen General Population Study), která na souboru 45 750 osob porovnávala, jak je řešeno používání statinův primární prevenci ASKVO v pateru velkých odborných doporučených postupů publikovaných od roku 2014 – guidelines NICE 2014, amerických guidelines USPSTF 2016, kanadských pokynechCCS 2016 a guidelines ESC/EAS 2016 a ACC/AHA 2018. Hodnotila senzitivitu, specificitu a odhadovaný počet osob, které je nutno léčit (angl. number needed to treat, NNT), aby byla preventována jedna příhoda ASKVO v průběhu 10 let (NNT10) na základě kritérií pro používání statinů. Medián věku účastníků v době vstupu do studie činil 56 let, podíl mužů a žen byl 43 % a 57 %. Zahrnuti do studie byli v letech 2003–2009 a nikdo z nich v době vstupu neměl ASKVO. Analýza dat proběhla v prvním čtvrtletí letošního roku. V průběhu sledování bylo pozorováno 4156 příhod ASKVO.

Ze studie vyplynulo, že při obdobném NNT10pro preventování jedné příhody podle guidelines CCS 2016, ACC/AHA 2018 a NICE 2014 byla statinová terapie správně přidělována většímu počtu jedinců, u nichž se později vyskytla ASKVO, než tomu bylo v případě postupu podle guidelines USPSTF 2016 a ESC/EAS 2016. Autoři studie tudíž shrnuli, že guidelines CCS 2016, ACC/AHA 2018 nebo NICE 2014 mohou být v primární prevenci upřednostněny před guidelines USPSTF 2016 a ESC/EAS 2016.

Následně Dr. Nordestgaard porovnal guidelines ESC/EAS 2016 a 2019 a vyzdvihl, že letošní důrazněji upozorňují na význam změny životního stylu a doporučení vést k ní pacienta se zde vyskytuje při jakékoli míře rizika (od nízké po velmi vysokou), při jakékoli cílové hodnotě LDL-c a v rámci primární i sekundární prevence. I u pacientů s nízkým rizikem a nevysokým LDL-c, jimž podle guidelines ESC/EAS 2016 nebylo nutné dávat režimová doporučení, by lékař nyní měl radit ozdravění životního stylu. A i u pacientů, kteří mají takovou hodnotu LDL-c či takové riziko (popř. oboje), že by jim podle guidelines ESC/EAS 2019 měla být nasazena farmakoterapie, je uváděno následující doporučení: „rada v oblasti životního stylu a konkomitantní léková intervence“.