Důkazy z mnoha klinických studií uvádějí, že špatně léčený diabetik má častější výskyt komplikací. "Pokud je léčba vedena v souladu se současnou moderní koncepcí časné intenzifikace léčby vedoucí k udržení dobré hladiny glykemie, dochází k oddálení komplikací diabetu. Intenzivní a komplexní léčba vedená odborníkem prokazatelně snižuje i úmrtnost,“ říká prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. 

Každý třetí diabetik v ČR má chronické onemocnění ledvin

Globální prevalence diabetu (DM) ve světě roste. V roce 2017 byl počet lidí s DM odhadován na 425 milionů, do roku 2045 by mohl podle očekávání vzrůst až na 629 milionů. V České republice má podle nezávislého průzkumu iniciovaného Diabetickou asociací ČR DM deset procent dospělé populace.

Každý třetí pacient s diabetem 2. typu (DM2) v České republice čelí onemocnění ledvin (CKD). Nedostatečná funkce ledvin je přitom doprovázena dalšími závažnými komplikacemi, mimo jiné mají diabetici s poškozením ledvin o 90% vyšší riziko kardiovaskulárních příhod než pacienti s DM bez této komplikace.

Rizikovými faktory pro vznik a progresi CKD jsou zejména genetická zátěž, věk nad 50 let, nedostatečně léčený CM, hypertenze a ohroženějším pohlavím jsou muži. Pokles glomerulární filtrace je s věkem normální, začíná kolem 30. roku a jeho rychlost ovlivňují komorbidity.

Při postižení ledvin je zásadní odhalit jeho primární příčinu – i u DM může být nediabetická

O tom, jak nenápadné může být závažné poškození ledvin, mluvil prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., přednosta I. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, na tiskové konferenci Diabetické asociace ČR (DAČR). „Pacient je zdánlivě v pohodě, protože mu subjektivně nic není, což je největší záludností této nemoci,“ uvedl. Dále připomněl: „Počáteční příznaky jsou snadno zaměnitelné s jinou nemocí.“

Cílem léčby je dosažení a udržení optimální kompenzace DM a prevence a léčba akutních a chronických komplikací. Klíčová je včasná diagnostika a hledání nových způsobů léčby. Ta by měla být individuálně stanovena každému pacientovi dle jeho věku, tělesné hmotnosti, komplikací a délky trvání nemoci.

Správná diagnostika primární renální choroby u diabetiků je dalším důležitým faktorem. Postižením ledvin u DM totiž nemusí být jen diabetická nefropatie, ale mohou se vyskytnout nefropatie nediabetické etiologie, iatrogenní poškození ledvin nebo kombinace uvedených stavů. U diabetiků z věkové skupiny 45–60 let představuje diabetická nefropatie nejčastější příčinu CKD, oproti tomu nejčastější příčinou snížení GFR ve věku nad 60 let to bývá aterosklerotická nefropatie.

U pacientů s CKD je třeba monitorovat funkci ledvin s přihlédnutím k faktorům, jako jsou DM, hypertenze, kardiovaskulární onemocnění, strukturální onemocnění ledvin, opakující se urolitiáza nebo hypertrofie prostaty, ale také použití léků s nefrotoxickým potenciálem, například NSAID či antibiotik.

Prof. Rychlík připomněl i komplikace CKD, mezi něž patří mimo otoků, metabolické acidózy a hypertenze také chudokrevnost, sekundární hyperparatyreóza nebo nemoci kostí.

Včasná kombinovaná léčba má podle studie VERIFY benefity

Na moderní léčbu DM2 se následně zaměřil prof. Milan Kvapil. Připomněl, že terapie DM2 se standardně zahajuje úpravou jídelníčku a životního stylu. U pacientů s vyšší hladinou glykovaného hemoglobinu nebo v případech, kdy nelze očekávat pozitivní efekt ozdravění životního stylu, by měla být bezprostředně po stanovení diagnózy nasazena farmakoterapie. Ta se aktuálně zahajuje metforminem, lékem, jenž funguje na principu snížení inzulinové rezistence. Vzhledem k progresivnímu charakteru DM bývá nutné posílit léčbu přidáním dalších antidiabetik. Nejčastěji to v současnosti bývají gliptiny a glifloziny. Kombinace metforminu s gliptidy, gligloziny či inkretinovými analogy je nejúčinnější terapeutickou možností při nedostatečném efektu metforminu. U každého pacienta se léčba stanovuje individuálně podle komplikací nebo problémů, které je u něj třeba řešit.

Inhibitory SGLT2 (glifloziny) brání proximální reabsorbci sodíku a glukózy, což způsobuje glykusurii a příznivě ovlivňuje hned několik rizikových faktorů. Studie prokázaly, že tyto léky mimo kompenzace DM2 mají vliv i na snížení hmotnosti, krevního tlaku a hladin lipidů.

Role gliptinů je klíčová v situacích, kdy je třeba minimalizovat riziko hypoglykemie. Akutním efektem gliptinů je snížení glykemie zprostředkované zvýšením sekrece inzulinu. Prokazatelný je pokles glykemie nalačno i během dne.

Prof. Kvapil uvedl, že podle závěrů pětileté multicentrické randomizované a dvojitě zaslepené studie VERIFY je velmi důležitý individuální přístup k léčbě. Studie VERIFY prokázala statisticky významně vyšší účinek včasného zahájení kombinované léčby, konkrétně metforminu s vidalgliptinem. Nasazení této kombinace ve VERIFY při nově diagnostikovaném DM2 přineslo větší a dlouhodobější přínosy než současná standardní léčba(HR 0,51, p = 0,0001). Prokázala, že kombinovaná léčba diabetu zahájená hned nazačátku oddálí nutnost intenzifikace léčby, a tedy zhoršování DM2.