O alergii se mluví jako o pandemii moderní Evropy. Odhady v České republice hovoří o tom, že se s ní potýká každý třetí Čech. Data Evropského parlamentu jsou ještě varovnější, podle nich bude v roce 2025 50 % obyvatel Evropské unie trpět alergií.

Nejčastějším alergenem u nás je sezónní pyl, a to především pyly trav a bříz, z celoročních alergenů jsou nejagresivnější roztoče bytového prachu. Nejfrekventovanějším projevem onemocnění v ČR je alergická rýma, následovaná průduškovým astmatem, časté jsou i různé kožní formy nemoci. Pokud není alergie léčena, obvykle se posouvá k těžším projevům choroby, tedy například z alergické rýmy k bronchiálnímu astmatu, což se děje u 10 – 40 % pacientů.

Léčbu alergií lze v zásadě rozdělit na dva typy. Tzv. symptomatickou, která pouze potlačuje příznaky nemoci. Jde o různé druhy antihistaminik, kortikosteroidů či antileukotrienů.

Její účinky jistě nelze zpochybňovat, většina alergiků se bez ní, byť třeba jen nárazově, neobejde. Za jedinou tzv. kauzální léčbu, která mění přirozený průběh alergického onemocnění, lze označit alergenovou imunoterapii (AIT). „Příčinná léčba znamená, že jdeme hlouběji, byť jistě neřešíme všechny příčiny alergií, které spočívají v genetické predispozici, působení prostředí a dalších nám neznámých  příčinách.  V tomto kontextu znamená tedy kauzální léčba ovlivnění alergického zánětu už na imunologických mechanismech. Léčba spočívá v tom, že v určitých schématech aplikujeme alergen, na který je pacient alergický, a on ovlivňuje imunitní systém ve smyslu jakéhosi přeladění z alergické reaktivity na tu fyziologickou, obranou. Přínos alergenové imunoterapie je především v tom, že účinkuje dlouhodobě i po ukončení léčby a výrazně zlepšuje kvalitu života. Podstatné jsou také preventivní účinky léčby, která snižuje rizika zhoršování nemoci a jejího přechodu do těžších forem i rizika rozšíření alergie na jiné alergeny,“ vysvětluje přednosta Ústavu imunologie a alergologie FN Plzeň a předseda České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Petr Panzner.

Efekt i po ukončení léčby

Klinické studie obvykle hodnotí účinky AIT s ohledem na to, do jaké míry vede k omezení symptomatické léčby. Autor Stephen R. Durham s kolektivem (J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 717-725) například zkoumali účinnost AIT s 3letým využitím sublinguálního tabletového extraktu pylu bojínku. Léčba vedla k poklesu celkové denní spotřeby symptomatické medikace o 32 až 44 % v průběhu let. Pacienti zařazení do studie navíc užívali o 31 % méně symptomatické léčby i po skončení AIT, tedy ve čtvrtém a pátém roce.

Konkrétní příklad účinků AIT přináší i kazuistika, kterou na semináři ve sněmovně věnovanému léčbě alergií prezentoval v září poslanec a primář Dětského a novorozeneckého oddělení Chrudimské nemocnice David Kasal. Devítiletá pacientka se od svých pěti let potýkala s projevy alergie na pyl i roztoče bytového prachu. Kromě výrazných očních a nosních projevů ji v posledních dvou a půl letech trápil také dráždivý kašel, a to ve dne i v noci.  Řadu let užívala antihistaminika a občas také bronchodilatancia. V lednu 2014 zahájila léčbu AIT, již v prvním roce se jí velmi významně snížily projevy alergie, která se v sezóně objevila o šest týdnů později než v minulosti a byla doprovázena mírnějšími symptomy. Další roky nemoc ustupovala ještě razantněji, podrobnosti viz Kazuistika. 

 Kolik za AIT, kolik za symptomatickou léčbu

Podle informací Kateřiny Podrazilové, předsedkyně lékařské komise Svazu zdravotních pojišťoven, který sdružuje zaměstnanecké pojišťovny, za poslední tři roky putovaly na léčbu alergií a astmatu z veřejného zdravotního pojištění zhruba čtyři miliardy korun. Pro srovnání tuto sumu pojišťovny ročně zaplatí také za léčbu infekčních onemocnění a čtyři miliardy korun tvoří zhruba čtvrtinu nákladů na terapii onkologických nemocí. Tedy jde o poměrně vysokou částku z rozpočtu na léky.

Konkrétní kalkulace, kolik pojišťovny zaplatí za léčbu AIT a kolik naopak za tu symptomatickou, bohužel k dispozici nejsou. Ovšem z dat Kateřiny Podrazilové plyne, že za kauzální léčbu je to výrazně méně.

Otázku do jaké míry jsou čeští pacienti léčeni AIT pomůžou zodpovědět data z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Podle nich se v roce 2016 léčilo v České republice u alergologů a klinických imunologů zhruba celkem 881 tisíc osob. Z toho zhruba 480 tisíc pacientů užívalo léky na alergickou rýmu, necelých 300 tisíc na astma a necelých 80 tisíc na atopickou dermatitidu. Ovšem jen zlomek z nich, zhruba 30 až 30 tisíc pacientů, se podrobilo alergenové imunoterapii! Podle farmakoekonoma Tomáše Doležala data svědčí jednak o poddiagnostikovanosti i podléčenosti české populace pokud jde o alergie. A také pochopitelně o tom, že lékaři v naší zemi zatím využívají alergenovou imunoterapii jen velmi okrajově.

Jen kontinuální léčba přináší benefit

Tomáš Doležal v této souvislosti popsal farmakoekonomické benefity AIT. Konkrétně zmínil studii realizovanou byť s malou skupinou dětí v České republice v roce 2013. Autoři Paukert et al. testovali celkem 59 alergických pacientů, jejichž průměrný věk byl zhruba 8 let. Rozděleni byli do tří skupin podle míry adherence k léčbě. První adherentní skupina užívala optimální dávky, tj. více než čtyři balení AIT ročně během tří let. Druhá část dětí se léčila s využitím tří balení ročně a ta třetí nonadherentní s méně než třemi.

U první skupiny byla patrná značná ekonomická úspora kvůli snížené spotřebě antihistaminik, antileukotrienů i inhalačních kortikosteroidů za rok. Zatímco v prvním roce léčby tyto děti spotřebovaly symptomatickou medikaci za více než 4000 korun, ve druhém částky poklesly průměrně na 2700 korun a v pátém spadly pod 1000 korun ročně. Pro srovnání u nonadherentní skupiny se náklady během léčby téměř neměnily, stále se pohybovaly nad 4000 korun. Studie kromě ekonomických benefitů jasně doložila, že pouze kontinuální systematická léčba přináší zdravotní efekt.

Řada úkolů

Proč čeští alergologové a imunologové, případně další lékaři tak málo využívají alergenovou imunoterapii? Jak vyplynulo z diskuze na zmíněném semináři uskutečněném na půdě poslanecké sněmovny, důvodů je mnoho. Jedním z nich je nedostatečná edukace samotných lékařů. Také nejsou optimálně nastavená indikační kritéria u jednotlivých léčiv AIT. Odborníkům chybí relevantní epidemiologická data, zatím jsou k dispozici pouze neúplné informace ÚZIS, nikoliv analýzy pojišťoven. Problém je i s úhradou alergenové terapie. Některá nová léčiva totiž hradí zdravotní pojišťovny jen z poloviny, tedy vždy jen v pylové sezóně. A to navzdory studiím citovaným výše, které jasně zmiňují, že pouze kontinuální léčba přináší dlouhodobý a preventivní efekt.

Aby došlo ke změně aktuální situace, musí se hned několik institucí vrhnout do práce. Odborná společnost alergologie a klinické imunologie by měla více edukovat lékaře, zdravotní pojišťovny by se zase měly více zajímat o preskripci svých lékařů a případně na ně tlačit v souvislosti s užíváním moderní optimální léčby. Změna indikačních kritérií a také výše a podmínky úhrad je věcí dohody Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) opět se zdravotními pojišťovnami. Konečně i pacienti, respektive pacientské organizace mohou svou aktivitou iniciovat řadu změn.

Kazuistika


Zdroj: MUDr. David Kasal
  • 9letá pacientka, od 5 let projevy pylové alergie i alergie na roztoče bytového prachu, od března do září výrazné nosní i oční projevy, poslední 2,5 roku dráždivý kašel během dne, přítomnost i v noci,
  • léčba antihistaminika p.o., občasně i bronchodilatantia,
  • vyšetření IgE: 394 kIU/l, specifické IgE: D1-D. pteronyssinus: 7,56 U/ml, D2-D. farinae: 21,35 U/ml,
  • prick testy na trávy pozitivní, spirometrie, bronchodilatační test – pozitivní.
  • Léčba alergenovou imunoterapií zahájena v lednu 2014, domluvena subkutánní forma celoročně, dále IKS a Laba,
  • během roku 2014 postupné navyšování dávky AIT a její koncentrace, po aplikaci lokální komplikace (2. den po aplikaci), vyřešeno preventivním podáním antihistaminika,
  • klinické pozorování: posun nástupu alergie o 6 týdnů později, projevy mírnější, zatím četnost stejná, snížená spotřeba antihistaminik.
  • V roce 2015 pokračuje udržovací terapie AIT, v zimě vyšší dávka, od jara podávána snížená, nejvýše tolerovaná dávka, při preventivním podáním antihistaminika minimální lokální reakce,
  • klinické pozorování: zkrácení doby alergických projevů na květen až červen i četnosti projevů, antihistaminika podávány jen p.p. (další snížení jejich spotřeby), dítě nekašle, sníženo dávkování IKS + Laba.
  • V letech 2016 a 2017 léčba pokračuje, v zimě podávána vždy vyšší dávka, od jara snížená, při preventivním podáním antihistaminika minimální lokální reakce,
  • klinické pozorování: v roce 2016 alergické projevy červen až červenec, cca 2x týdně, antihistaminika podávány jen p.p.,
  • v roce 2017 zkrácení doby alergických projevů na květen a již jen na oční projevy, bez rýmy, dítě nekašle, bez dušnosti, IKS + Laba vysazeno, jen p.p.,
  • koncem roku 2017 matka léčbu ukončila.