Podle odhadů Asociace dětské a dorostové psychiatrie (ADDP) má z celkového počtu 1,7 milionu českých dětí a adolescentů 80‒100 tisíc psychiatrickou poruchu. Ve zhruba 60‒70 % případů jde o kombinované onemocnění, více diagnóz. Jak vyplývá z dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS), v roce 2015 léčili čeští pedopsychiatři necelých 60 tisíc dětí, konkrétně 59 753 osob do 19 let. Kde tedy je těch zbylých 20‒40 tisíc dětí s psychiatrickou poruchou? „Ne všichni potřebují psychiatra. Ovšem řadě pacientů se z kapacitních důvodů jednoduše nemůžeme věnovat,“ konstatuje ostravský psychiatr a předseda ADDP Jaroslav Matýs.

Nedostatek pedopsychiatrů je v České republice dlouhodobý problém, hůře je v ambulancích. Současní dětští psychiatři naplní pouze 70 plných úvazků, ovšem potřeba by jich bylo 200, jak vyplývá z výpočtů asociace. V praxi se jejich nedostatek projevuje především nedostupností dětské psychiatrické péče, zvlášť v některých regionech, například v Ústeckém kraji. Jak uvedl dětský psychiatr Petr Zahradník z Ústí nad Labem, jeho ordinace má v současnosti stop stav, nové pacienty neobjednává. „Bohužel jsme kapacitně přetíženi, proto pacientům doporučujeme zkusit to jinde. Ovšem dojezdová vzdálenost pro tuto odbornost je 90 minut,“ poznamenal. Dětská psychiatrička Iveta Vadlejchová z Chomutova sice zatím nové pacienty přijímá, ovšem objednací lhůta pro první vyšetření je čtyři měsíce.

O mnoho lepší není situace ani v Praze, podle informací primáře dětského oddělení Psychiatrické nemocnice v Bohnicích Michala Považana je zdejší ambulance plně obsazena a nové dětské pacienty nepřijímá. Na lůžkovou péči se čekací lhůty pohybují od tří do šesti týdnů. Na dětské psychiatrické klinice ve Fakultní nemocnici v Motole se vyjma akutních případů standardně čeká dva až tři měsíce, a to jak na ambulantní péči, tak na hospitalizaci (viz Jak dlouho se v Česku čeká na prvovyšetření u pedopsychiatra a Jak dlouho se čeká na hospitalizaci dítěte s psychickou poruchou).

 

Diagnostika již ve dvou třech letech

Meziroční data ÚZIS bohužel neumožňují porovnat, jak se během let mění počty dětí a adolescentů, kteří jsou v péči psychiatra. K dispozici jsou pouze údaje o množství vyšetření za rok v této věkové kategorii. Zatímco v roce 2010 dětští psychiatři provedli zhruba 190 tisíc vyšetření, v roce 2015 už jich bylo 204 tisíc.

Podle předsedy ADDP Jaroslava Matýse lze konstatovat, že během let mírně narůstá počet dětí s psychiatrickou diagnózou. „Není to dáno ani tak faktickým zvyšováním počtu psychických poruch v dětské populaci, jako spíše lepším záchytem a tím, že se zabýváme výrazně mladšími dětmi, již od věku dvou tří let. Díky tomu máme lepší výsledky, protože časnější intervencí psychiatři dokáží předcházet rozvoji nemoci,“ uvedl Matýs. Na druhou stranu je patrný trend tzv. psychiatrizovat běžné poruchy chování, zde jsou na vině především rodiče. „Ovšem ne každý agresor je autista či má ADHD a ne všechny děti, které nechtějí do školy, jsou úzkostné. Často jde jen o normální neposlušnost dítěte,“ dodává psychiatr.

Data ke konkrétním diagnózám opět nelze ze statistik ÚZIS rozklíčovat, ale podle asociace v poslední době přibývali malí pacienti s poruchami autistického spektra (PAS), což je zřejmě ovlivněno aktivním přístupem a větším povědomím rodičů, stejně jako aktivitou pediatrů. Tento růst se nyní zastavil, naopak stoupá záchyt psychotických a bipolárních poruch. Dlouhodobě se nemění množství dětí s depresí a úzkostnými poruchami, které činí zhruba 4‒6 % všech psychiatrických onemocnění, stejný zůstává i podíl těch, které se potýkají s ADHD, tj. zhruba 8‒10 % dětí.

Obecně lze říci, že základ pro rozvoj duševní poruchy tvoří genetická predispozice, která je přítomna zhruba u 60‒70 % dětských pacientů. Například většina PAS je geneticky podmíněna, protože se jedná o neurovývojovou poruchu. Nicméně jednou z hlavních příčin nově vzniklých PAS poslední doby je vyšší věk rodičů, u mužů roste riziko po 35. roce, u žen po třicítce.

 

Reforma pedopsychiatrie

Tak jako psychiatrie pro dospělé i pedopsychiatrie má v rámci probíhající reformy před sebou řadu úkolů. V prvé řadě jde o vytvoření mobilních pedopsychiatrických skupin, obdobně jako již nějakou dobu fungují u dospělých, které by dojížděly za některými pacienty, jejichž problémy lze vyřešit v terénu. „Máme dlouhodobě zmapováno, kvůli čemu nám rodiče nejčastěji volají. Mobilní skupina by měla například dohlédnout na medikaci nebo včas řešit některé změny u pacientů s cílem předcházet jejich nucené hospitalizaci. Jednotka by také navštěvovala sociálně slabší rodiny,“ popsal Matýs. Tvůrci projektu optimálně počítají se zapojením záchranáře ze zdravotnické záchranné služby a psychiatrické sestry. Tým má fungovat buď v rámci rozšířené ambulance nebo pod centry duševního zdraví pro děti a dorost.

Návrh předložila letos na jaře skupina kolem psychiatra Matýse ministerstvu zdravotnictví, které je rozhodnuto jej coby pilotní projekt podpořit. „Pedopsychiatrické multidisciplinární týmy zvýší dostupnost péče a budou redukovat následky neléčených stavů pacientů,“ konstatovala tisková mluvčí MZ Štěpánka Čechová. V počátku bude provoz hrazen z evropských zdrojů. Mluvčí doplnila, že pro financování další fáze bude ministerstvo při jednání s pojišťovnami prosazovat projekt jako součást standardu péče o dětské pacienty. V první fázi, tedy koncem roku 2018, je počítáno se vznikem jednoho až tří stanovišť mobilní skupiny, do budoucna by mělo vzniknout jedno stanoviště v rámci každého kraje.

Trochu nejasná je situace okolo center duševního zdraví (CDZ) pro děti a dorost, která měla vznikat podobně jako ta pro dospělé. Asociace má podle informací Jaroslava Matýse hotový projekt k dalšímu jednání. Jenže tím debata okolo těchto center utichla a podrobnosti bohužel nelze zjistit. Jisté je v této fázi jen to, že ministerstvo s jejich realizací momentálně nepočítá, jak vyplynulo z informací Čechové.

 

Spolupráce se školami

Mezi další cíle asociace patří také zlepšení spolupráce se školami. Pedopsychiatrům jde především o to, aby učitelé v rámci inkluze žáků s psychickými poruchami respektovali, co jim lékaři doporučí. „Pokud má dítě zlomenou nohu nebo nějakou srdeční vadu, škola omezení zátěže akceptuje zcela bez výhrad. Ovšem naše pokyny, například aby dítě nepsalo písemky, protože je v depresi, už nikoli,“ vysvětluje Matýs.

Asociace proto opět zformulovala koncept, podle kterého by do pedagogicko-psychologických poraden v rámci škol docházela psychiatrická sestra, radila a zároveň dohlížela na optimální inkluzi těchto dětí. Problém je podle Matýse v tom, že podle školského zákona jsou pedagogicko-psychologické poradny určeny pro zdravé děti, které mají pouze poruchy chování. „Což ovšem dítě s ADHD či se schizofrenií není. Navíc v poradnách pracují sice psychologové, ale nikoli kliničtí a dodnes nemáme ve školství ze zákona kompetentní poradenské centrum pro děti s duševními poruchami typu maniodepresivity, schizofrenie či s depresí,“ uvedl. Problém sahá ještě dál, podle školského zákona totiž například pro přidělení asistenta dítěti s ADHD syndromem stačí vyjádření pedagogicko-psychologické poradny. Zásadní krok jednak pro fungování dítěte, ale také s ohledem na velké ekonomické dopady pro resort, tedy nevyžaduje razítko psychiatra.

Pracovní skupina pedopsychiatrů v rámci ministerstva zdravotnictví tedy iniciovala vznik meziresortní skupiny s ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy (MŠMT), která by společně vypracovala prováděcí předpisy právě k realizaci inkluze. Ministerstvo zdravotnictví sice projekt podpořilo a iniciovalo, jenže u jeho školských kolegů momentálně usnul. „V situaci, která nastala ve vládě, resp. na MŠMT, kde došlo k výměně ministra školství, jsme ke dnešnímu dni nedostali žádnou odpověď na naši výzvu,“ uvedla mluvčí MZ Čechová. Mezi další projekty asociace patří užší spolupráce se sociálními službami. I zde ministerstvo zdravotnictví slíbilo intervenci.

 

Kde vzít více pedopsychiatrů

Koncepty projektů jsou nastavené, mají podporu ministerstva, nechybí ani finance pro realizaci jejich první části. Kdo je ovšem uskuteční, když je tak málo pedopsychiatrů? „Nevím,“ stručně odpovídá předseda ADDP Matýs. „Všechny projekty připravujeme ve volném čase, po večerech. Navíc personálně pokrýt například projekt CDZ pro děti a dorost, když jsou finance zajištěné jen na prvních 18 měsíců, bude obzvlášť těžké,“ míní.

Ministerstvo zdravotnictví je přesvědčeno, že problém s nedostatkem dětských psychiatrů během pár let vyřeší zařazení oboru pedopsychiatrie mezi základní lékařské obory studia v nedávno schválené novele zákona o vzdělávání lékařů. Noví medici se tak mohou rovnou specializovat na dětskou a dorostovou psychiatrii, což dosud možné nebylo.

Asociace souhlasí, ovšem jen částečně. Podle Matýse jsou totiž pedopsychiatři stále finančně podhodnoceni. A to navzdory tomu, že od roku 2010 došlo postupně k navýšení úhrad za jejich výkony zhruba dvouapůlnásobně.

V současnosti dostávají pedopsychiatři za jednotlivé výkony zhruba jen o 10–15 % vyšší úhradu než jejich kolegové specializující se na dospělé. „Práce s dětmi je ale výrazně náročnější a zabere více času. Jde o to, že téměř ve všech případech řešíme problém celé rodiny, nikoli pouze dítěte. Často je totiž celý rodinný systém dysfunkční“ míní psychiatr a dodává: „Aby byl tento obor pro mladé psychiatry atraktivní, potřebovali bychom navýšit úhradu o 20‒30 % za výkon ve srovnání s psychiatry pro dospělé.“

Návrh na zvýšení úhrad pedopsychiatrům v lůžkových zařízeních byl ovšem na jaře tohoto roku zamítnut. „Asociace dětské a dorostové psychiatrie předložila návrh na změnu kategorie pacienta dětské a dorostové psychiatrie v ústavní péči, která vyjadřuje zvýšenou náročnost ošetřovatelské péče poskytované pacientovi. Tento návrh byl dne 23. 3. 2017 projednán na jednání pracovní skupiny k seznamu výkonů, ale nebyl pracovní skupinou schválen,“ konstatovala tisková mluvčí Štěpánka Čechová.

Asociace hlásí, že bude hledat další způsob řešení. Problém s nedostatkem dětských psychiatrů, stejně jako psychiatrických sester ovšem tak jako tak potrvá. Minimálně do té doby, než dostuduje nová generace a zapojí se do práce. Otázka je, jestli by nedávalo větší smysl nejprve doplnit stavy pedopsychiatrů a sester a teprve poté odstartovat reformu v tomto oboru.