Jak jsme nedávno informovali (viz AM Review č. 25/2017, vyšlo 11. prosince), Ústav lékového průvodce ve svém projektu Senior potvrdil, že klienti zařízení sociální péče, jimiž jsou v drtivé většině lidé starší 80 let, často polymorbidní a nemohoucí, jsou ohroženi užíváním vysokého počtu léků, léků nevhodných vzhledem k jejich věku či zdravotnímu stavu, nevhodnými kombinacemi léků nebo jejich vysokými dávkami. Připomněli jsme i fakt, že domovy seniorů se dlouhodobě potýkají s nedostatkem lékařů i dalších zdravotníků, kteří mohou zdravotní stav klientů pravidelně sledovat. Nyní se k tématu vracíme, konkrétně k přednášce MUDr. Zdeňka Kalvacha, CSc., geriatra, internisty a odborného garanta projektu, který upozornil na řadu důležitých skutečností, jejichž souhrn v prosinci přesáhl rámec vydání našeho časopisu.

 

Tlak demografické změny

MUDr. Kalvach začal demografickými fakty – dramatickým přírůstkem počtu lidí ve vyšších věkových skupinách, kteří jsou sice dnes v lepším zdravotním stavu, přesto však podstatnou část z nich tvoří osoby křehké, vyžadující zvláštní přístupy (včetně farmakoterapie). V polovině tohoto století by mělo na území ČR žít 230 000 lidí ve věku 90+. „To není fantasmagorie. Ti lidé žijí, a buď nečekaně umřou – třeba na epidemii španělské chřipky, která je všechny skosí –, anebo se toho věku nutně dožijí. To je demografická realita, nikoli science fiction,“ prohlásil MUDr. Kalvach.

Dnes se totiž předpokládá, že obvyklý věk dožití bude kolem 85–90 let a pak dojde k poměrně rychlému vymírání, protože takto staří lidé neustojí běžné stresory – budou mít nízkou funkční zdatnost, odolnost, adaptabilitu a běžné zátěže překročí jejich adaptační schopnost. Pro zajímavost MUDr. Kalvach podotkl, že nikde ve světě naděje věku dožití nepřesahuje rozmezí 85–90 let.

V České republice dnes vytváří tlak na penzijní systémy zestárnutí „babyboomové“ generace lidí narozených po druhé světové válce a v krátkém horizontu zhruba 8–15 let tyto osoby vytvoří tlak na systémy podpůrné, neboť se u nich prohloubí křehkost a nastoupí závislost.

Kolem roku 2050 má demografická nestabilita kulminovat zestárnutím další „babyboomové“ generace – „dětí poválečných dětí“ narozených v 70. letech minulého století. A jelikož ty mají podstatně méně potomků než starší generace, a tím méně přirozených pečovatelů o vlastní osobu, dojde k deficitu laických pečujících. Poté by mělo dojít k vyrovnání – pokud nenastane nějaká demografická katastrofa – a systém by se měl stabilizovat.

 

Těžiště podpory je v integrovaných komunitních službách

„Běžná představa, že všichni ti lidé budou žít v ústavech a že je potřeba budovat ústavy a poslouchat ústavní lobby, neodpovídají vůbec realitě,“ konstatoval MUDr. Kalvach. Upozornil, že lůžkové kapacity v ČR jsou omezené. Dlouhodobou/trvalou ústavní péči dnes u nás vyžaduje asi 3–5 procent osob ve věku 65+, přičemž již v roce 2014 stačila lůžka pro 5 procent, ve věku 80+ asi 15–20 procent, přičemž lůžka stačí pro 16 procent. A navíc, jak dodal MUDr. Kalvach, pokud v ČR má být udrženo 16procentní lůžkové pokrytí pro osoby ve věku 80+, je třeba do roku 2025 vytvořit 32 000 nových lůžek, což znamená investici 33 mld. Kč. „Realizování ale kulhá za realitou,“ poznamenal.

Problém představují vysoké pobytové náklady v ústavech (1000–1500 Kč/den, tzn. úspory ve výši 1 milionu Kč vystačí na 2–3 roky) a také proměna klientely domovů pro seniory – tu dnes tvoří ošetřovatelsky nároční lidé, zatímco dřívější klienti domovů důchodců zůstávají doma (díky lepšímu zdravotnímu a funkčnímu stavu, vyšší úrovni bydlení, stoupající nabídce služeb – např. možnosti komerčního rozvozu jídla).

„Uživatelé golfových hřišť a koncertních sálů vymizeli. Klienty jsou ošetřovatelsky nároční lidé, kteří dříve bývali v nemocnicích, ale nemocnice se změnily – nemocnice dnes nejsou pro stonání, ale pro intervenční, technicky náročné a drahé výkony, po nichž lidé musejí buď domů, nebo do ústavu. Ošetřovatelsky nároční tedy jdou do sociálních zařízení. Ale legislativa kulhá a říká se, že to jsou zdraví lidé, protože kdyby byli nemocní, byli by v nemocnici,“ uvedl MUDr. Kalvach. Oddělení resortů zdravotnictví a sociální péče je podle jeho slov úporné a nesmyslné.

Těžiště podpory MUDr. Kalvach spatřuje v integrovaných komunitních službách (SIPS), tedy v deinstitucionalizaci. „Čím lepší budou komunitní podpůrné služby, tím méně se musí investovat do ústavů provozně i nákladově,“ uvedl.

Zdravotní pojišťovny prý udávají, že jejich klienti ve věku 65+ v současnosti spotřebovávají 90 mld. korun, což je 44 procent výdajů na zdravotní péči, a při očekávaném demografickém vývoji to v roce 2025 bude o 27 mld. víc. Důležitý je ale podle MUDr. Kalvacha pokles výdajů v relativně mladším věku a geriatrizace stonání i umírání.

 

Na farmakoterapii záleží. Jak ji racionalizovat?

„Je třeba uvědomit si riziko, které v oblasti péče ve zdravotně sociálních zařízeních nastává,“ upozornil MUDr. Kalvach. „Většina klientů jsou lidé závažně nemocní, nestabilní, křehcí, s nízkou tolerancí vůči různým stresorům včetně rizikové terapie, farmakoterapeuticky komplikovaní, časově nároční. Pomalu se pohybují, pomalu mluví, mají mentální deficity, ale přitom ústavům chybějí lékaři a lékařům v každém případě chybí čas, některým zkušenost a některým bohužel i zájem. A to vytváří dost třaskavý rozpor,“ konstatoval.

Zdůraznil, že bezpečná farmakoterapie křehkých lidí představuje problém celosvětově. „To není kritika naší situace, ale prosté konstatování,“ podotkl dále a připojil zkušenosti ze zahraničí (EU, USA, Kanady), které jen potvrzují, že nežádoucí účinky (NÚ), nevhodné lékové interakce, chybné preskripce u geriatrických pacientů jsou časté a závažné. „Roste závažnost nežádoucích účinků a podle mých zkušeností a v souladu s obecnými znalostmi, když se dekompenzuje křehký starý člověk, na vině je nejčastěji buď zánět, nebo lék – ,hledejte zánět a vysaďte léky‘.“

MUDr. Kalvach také připomněl, že randomizované kontrolované studie bezpečnosti a účinnosti léků, na jejichž základě se koncipují doporučené postupy, nepracují s křehkými seniory. Doporučení, jak léčit nemoc, tak mohou být nebezpečná, pokud se nezohlední funkční stav pacienta. „Roste proto význam zodpovědné, individuální preskripce, opatrného dávkování, a především průběžného sledování nežádoucích účinků a možných nežádoucích interakcí,“ vyzdvihl.

Upozornil na existenci přehledů farmak nevhodných u křehkých geriatrických pacientů – za nejznámější z nich označil Beersova kritéria (USA, poslední aktualizace v r. 2012), jako další jmenoval McLeodova kritéria (Kanada, 1999) a O´Mahonyho kritéria STOPP/START (Irsko, 2007). „To jsou základní upozornění na nejčastější hrubé chyby nebo varování,“ vysvětlil (viz Léky nevhodné nebo opomíjené u křehkých geriatrických pacientů). „Mnohdy hovoříme o zcela běžných lécích, kterých jako doktoři předepisujeme kvanta. Jedná se o nevhodné léky s nežádoucími účinky, s nimiž se nepracuje. Tohle všechno se mají učit medici a vlastně to je v praxi pořád ještě neznámé.“

V České republice byla v nedávné době vydána dvě expertní doporučení (Expertní konsenzus ČR 2012 v oblasti léčiv a léčivých postupů nevhodných ve stáří a Doporučení pro praktické lékaře k racionální farmakoterapii geriatrických pacientů 2014), jejich aplikace v běžné praxi je ale malá. „Těch pokynů, směrnic, co se valí na každodenní praxi, je tak obrovské množství, že s tím už nikdo nemůže pracovat, i kdyby chtěl,“ poznamenal MUDr. Kalvach.

Farmaceutické audity a konzultace v ústavech sociální péče tak lze podle názoru MUDr. Kalvacha chápat jako „významný prvek adaptace systému na demografickou změnu a růst možností prosperující společnosti, jenž souzní s inovativními aktivitami typu SIPS či mobilních hospiců“.

Léky nevhodné nebo opomíjené u křehkých geriatrických pacientů


Kritéria STOPP/START

Kritéria STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) zahrnují nevhodné léky, které by se křehkým seniorům neměly podávat, popřípadě by nejspíše měly být vysazeny. Kritéria START (Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment) se vztahují na léky, které nejspíše byly opomenuty a měly by být nasazeny.

Nevhodnost podávání (doporučení, nikoli zákaz) může být obligátní (u všech geriatrických pacientů) nebo vázaná na přítomnost určité nemoci či syndromu (např. demence, Parkinsonova nemoc, epilepsie).

 


Nejčastěji chybějící léky dle kritérií START

*Antikoagulancia (warfarin či přímé inhibitory faktoru Xa) u fibrilace síní

*Antiagregancia u koronárních či cerebrovaskulárních insuficiencí

*Statiny v sekundární prevenci aterosklerózy, u cévních stenóz, nestabilních tepenných plátů (ve stáří v redukované dávce, respektive v delším dávkovacím intervalu)

*Inhibitory ACE u arteriální hypertenze či kardiální insuficience

*Selektivní agonisté beta receptorů (beta-2 sympatomimetika) u nemocných s CHOPN, především dlouhodobě působící (LABA)

*Levodopa u nemocných s Parkinsonovou nemocí 

 


Beersova kritéria – léky nevhodné u křehkých pacientů

*Z antidepresiv pro anticholinergní účinek imipramin, amitriptylin, dosulepin, pro dlouhý poločas s rizikem zmatenosti a poruch spánku fluoxetin

*Z neuroleptik ve vyšší dávce haloperidol (> 2 mg/den), olanzapin (> 10 mg/den)

*Z hypnotik pro protrahovaný útlum potencovaný involučním snížením aktivity P450 zolpidem, midazolam

*Tlumivá antihistaminika pro anticholinergní účinky, zmatenost, útlum, pády – promethazin, hydroxyzin, bisulepin

*Z benzodiazepinů zvláště dlouhodobě působící pro dlouhý útlum, pády, poruchy paměti: diazepam, medazepam a ve vyšších dávkách též alprazolam (> 2 mg/den), oxazepam (>30 mg/den)

*Centrálně působící antihypertenziva pro ortostatické hypotenze s pády a útlum: rilmenidin, moxonidin, methyldopa, doxazosin

*Vazodilatační antihypertenzivum urapidil pro ortostatické hypotenze s pády

*Centrální myorelaxancia pro anticholinergní efekt, zmatenost, útlum, pády: baclofen, tolperison, mephenoxalon

*Ze spasmolytik především léčiva v urologické praxi pro anticholinergní efekt v CNS se zmateností a poruchami paměti: solifenacin, tolterodin, oxybutynin, propiverin, mirabegron, fesoterodin

*Z opioidů pethidin pro zmatenost a horší poměr prospěchu/rizika než morfin

*Z nesteroidních antirevmatik zvláště indometacin s největším rizikem psychické alterace; dále hrozí jako u všech NSAID krvácení do trávicího traktu, renální selhání, dekompenzace arteriální hypertenze

*Ticlopidin – krvácivé komplikace

*Nitrofurantoin – riziko poškození ledvin

*Digoxin v dávce > 0,125 mg/den – riziko kumulace při involučním snížení eliminace ledvinami

*Léky nevhodné pro neúčinnost: piracetam, etofyllin, pentoxifyllin – navíc riziko arteriální hypotenze a pádů, naftidrofuryl – navíc riziko arteriální hypotenze a pádů, ginkgo-biloba, cinnarizin

 


Rizika nevhodných interakcí

*„Trojitá pohroma“ (triple whammy) pro ledviny s rozvojem renální insuficience při lékové kombinaci ACE inhibitor + diuretikum + nesteroidní antirevmatikum zvláště při podání pacientům dehydratovaným, s nízkým příjmem tekutin či s již existujícím poškozením ledvin!

*NSAID + antikoagulancia

 


Opomíjené nežádoucí účinky

*Poruchy vnitřního prostředí při užívání diuretik, spironolaktonu, ACE inhibitorů či antagonistů angiotenzinu II: klinicky významné hyponatremie při užívání thiazidového diuretika, především hydrochlorothiazidu, a potencování tohoto rizika (hydrochlorothiazid jako součást kombinovaných antihypertenziv – kombinace s inhibitory ACE i s antagonisty angiotenzinu II)!

*Dysfagie a gastroparéza s nechutenstvím, hubnutím, zvracením při vyšších dávkách tlumivých psychofarmak

*Extrapyramidové příznaky, hypertonicko-hypokinetický syndrom, dystonie, dyskinézy při užívání neuroleptik, ale též antidepresiv a některých dalších léků, např. gastroenterologických – thiethylperazin, metoclopramid – či kardiologických – trimetazidin

*Spasmolytika, zvláště léky užívané v urologické praxi, pronikají přes hematoencefalickou bariéru a vykazují v CNS nežádoucí anticholinergní efekt (poruchy paměti, indukce delirií) zvláště u osob s kognitivní poruchou; výjimkou je trospium s minimálním průnikem do CNS

 (Zdroj: prezentace MUDr. Z. Kalvacha)