Na prevenci chodí ti, co ji nepotřebují

Většina českých občanů všeobecné preventivní prohlídky (PP) u praktického lékaře bojkotuje. Přestože jsou zadarmo, respektive hrazené z veřejného zdravotního pojištění, a přestože jsou v jejich vlastním zájmu. Ještě před rokem 2014 se jich účastnilo zhruba 30 % české populace, v některých krajích dokonce jen přibližně 25–26 % (viz Preventivní prohlídky – přehled po krajích). Navíc převážně té zdravé. „Prevence trpí paradoxem, protože obvykle chodí ti, kteří to nejméně potřebují. A naopak. Jak dohnat k praktikovi ty, kteří by prevenci nejvíce potřebovali, je v současnosti velké evropské téma. V Evropě se hledají programy, které by tuto část populace oslovily,“ uvedl přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a zároveň praktický lékař Bohumil Seifert.

Ve snaze popohnat alespoň část české populace k lékaři spustilo ministerstvo zdravotnictví od 1. ledna 2014 projekt adresného zvaní na tři screeningové programy prevence proti onkologickým onemocněním dotovaný z evropských prostředků. Pojišťovny zvou v rámci projektu do ordinací indikovanou část populace, která se zároveň dosud nezúčastňovala screeningových programů. Jde o ženy starší 45 let, které mají jednou za dva roky hrazený screening karcinomu prsu, ženskou populaci napříč věkem (od 25 let) jednou ročně na screening karcinomu děložního hrdla a muže i ženy starší 50 let na screening kolorektálního karcinomu. „Adresné zvaní bylo úspěšné, z těch, kteří nechodili, skoro čtvrtina přišla. Přidanou hodnotu měl projekt v tom, že přivedl část populace i na preventivní prohlídky,“ shrnul aktivitu přednosta Ústavu všeobecného lékařství Bohumil Seifert s tím, že v současnosti stouplo procento Čechů účastnících se všeobecné prevence na 40 %. Tento nárůst je patrný na datech České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP; viz Srovnání podílu klientů ČPZP s absolvovanými PP v roce 2009 a 2014). Projekt potrvá až do roku 2020.

Bohumil Seifert považuje 40% účast na prevenci u praktika za „poměrně slušné číslo“.

Přesto, nemělo by být v zájmu společnosti, aby prevenci navštěvovalo ještě výrazně více českých občanů?

Sporný efekt EKG

V současnosti mají Češi nárok na všeobecnou preventivní prohlídku hrazenou z veřejného zdravotního pojištění jednou za dva roky. Hlavním cílem prevence u lékaře je především podpora populace ve zdravém životním stylu a také záchyt rizikových faktorů. Obsah vyšetření určuje vyhláška ministerstva zdravotnictví o preventivních prohlídkách č. 70/2012 Sb. Kromě očkování a anamnézy jde mj. o měření krevního tlaku, laboratorní vyšetření koncentrace celkového cholesterolu, glykemie a vyšetření EKG. Testy by měly odhalit případná kardiovaskulární či metabolická onemocnění. Daří se to?

„Tento typ prevence je efektivní, pokud jde o záchyt chronických nemocí, u těch akutních bych byl trochu skeptičtější. I pro chronickou ischemickou chorobu srdeční je mnohem vhodnější dělat zátěžové EKG, což není součást preventivní prohlídky a nedělá to praktický lékař, patří to do rukou kardiologa. Nicméně praktický lékař může přijít třeba na poruchy srdečního rytmu, takže smysl to určitě má,“ konstatoval kardiolog, přednosta kardiocentra Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, Jan Pirk.

Na sporný efekt vyšetření EKG upozorňuje i kardiolog, přednosta II. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Aleš Linhart. „Asi nikdo nebude zpochybňovat měření krevního tlaku, odběry lipidogramu a stanovení glykemie. Naopak výtěžnost EKG u jinak asymptomatických jedinců je v primární prevenci problematická. I u starších lidí je pravděpodobně měření ankle-brachial indexu, ABI, efektivnější než klidové EKG,“ uvedl.

Kardiolog Jan Pirk zároveň varoval před riziky chybné interpretace jednoho z odběrů: „Vyšetření cholesterolu je potřeba dělat za dobrých podmínek, tedy nikoli tehdy, když měl pacient k večeři vepřo-knedlo-zelo. A to přesto, že ráno přišel nalačno. Hladina cholesterolu totiž tak rychle neklesne, na což by měl pacienta lékař předem upozornit.“

Efektivitu PP nikdo neměří

Zatímco výsledky screeningových programů ministerstvo zdravotnictví již delší dobu monitoruje a vyhodnocuje, program, který by měřil celkovou efektivitu všeobecných preventivních prohlídek, neexistuje. „Ministerstvo zdravotnictví a Ústav zdravotnických informací a statistiky v současnosti nemají informace o efektu všeobecných preventivních prohlídek, s výjimkou výsledků screeningových programů. Uvědomujeme si, že se jedná o problém z hlediska komplexního hodnocení zdravotního systému,“ konstatovala mluvčí ministerstva zdravotnictví Štěpánka Čechová.

Jinými slovy neexistují analýzy, které by mapovaly, v kolika případech praktický lékař v rámci prevence odhalil například chronickou srdeční vadu, diabetes mellitus 2. typu atd.

„V současnosti nejsou k dispozici vhodné datové zdroje, o nápravu se ÚZIS ČR zasazuje jednak zřízením Národního registru hrazených zdravotních služeb, který poskytne k problematice dílčí údaje, a dále v rámci plnění akčních plánů ministerstva zdravotnictví prostřednictvím záměru pilotního projektu k optimalizaci preventivních prohlídek u praktických lékařů,“ doplnila Čechová.

Jak přesně by měly být preventivní prohlídky optimalizované, zatím ministerstvo neprozradilo. Projekt má dle informací mluvčího ÚZIS Jiřího Trávy řešit právě Ústav zdravotnických informací a statistiky ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP, momentálně je ve fázi příprav. „Teď je spíše otázka, jak preventivní prohlídky zmonitorovat a zanalyzovat, teprve pak budeme hledat cesty, jak je zefektivnit,“ prohlásil bez dalších podrobností Bohumil Seifert, který je zároveň vědeckým sekretářem Společnosti všeobecného lékařství. 

Odborná veřejnost o přínosu nepochybuje

Navzdory chybějícím datům odborná veřejnost včetně ministerstva zdravotnictví, pojišťoven i lékařů různých specializací o jednoznačném přínosu preventivních prohlídek nepochybuje.

„Pokud lidé nechodí na prevenci, hůř a později se u nich odhalí hypertenze, zvýšená glykemie, zhoršená funkce ledvin atd. Čím později se začne intervenovat, tím více se zhoršuje šance na úspěšnou léčbu,“ poznamenal Bohumil Seifert.

„Osobně si myslím, že by ubylo závažných komplikací diabetu. Svůj názor opírám o analýzy dat VZP, které jsme provedli a publikovali a které popisují vývoj zdravotního stavu populace 600 000 osob s diabetem. Výsledky ukazují, že v korelaci s lepším využitím nových způsobů léčby se prodlužuje život pacientů s diabetem a incidence některých komplikací se snižuje. Platí, že čím dříve pacienty s diabetem 2. typu léčíme, tím nižší riziko komplikací mají,“ uvedl přednosta Interní kliniky Fakultní nemocnice Motol a 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Milan Kvapil. 

S názorem, že masivnější účast na všeobecných preventivních prohlídkách by vedla k menšímu počtu komplikací závažných onemocnění, souhlasí i kardiologové Jan Pirk a Aleš Linhart.Odborníci jsou navíc přesvědčeni, že pokud by se podařilo na prevenci „dokopat“ větší množství Čechů, mělo by to jednoznačně pozitivní vliv na celkové zdraví populace.

Jak dostat lidi do ordinací

Za péči o své zdraví je odpovědný každý sám, a proto těžko může stát občanům nařídit povinnost účastnit se všeobecných preventivních prohlídek. Na druhé straně je pro stát jednoznačně ekonomicky výhodnější, jestliže se mu daří u občanů předcházet nemocem, respektive je případně léčit hned v počáteční, nekomplikované fázi. Je mnohem jednodušší a levnější pečovat o pacienta s vysokým tlakem než o pacienta po mozkové mrtvici. Neměl by proto stát výrazněji motivovat k účasti na prevenci?

„V současné době ministerstvo zdravotnictví v úhradové vyhlášce výkony prevence vyjímá z úhradových a regulačních limitů, aby motivovalo poskytovatele zdravotních služeb tyto služby nabízet. Navíc je ve většině případů těmto výkonům stanovena vyšší hodnota bodu,“ konstatovala mluvčí ministerstva Štěpánka Čechová.

Podle informací Bohumila Seiferta tvoří preventivní prohlídky zpravidla zhruba 10 % všech příjmů celé ordinace, respektive asi polovinu mimokapitačního zisku.

Jak dále uvedla Čechová, ministerstvo zdravotnictví plánuje pro další roky tuto hodnotu dále navyšovat, a tím finančně motivovat lékaře k poskytování PP a ke zvaní pacientů na ně. Jenže většina praktických lékařů adresné zvaní svých pacientů neprovozuje, a to i s vědomím, že tím přicházejí o slušné peníze. „Bohužel praktičtí lékaři, jako jsem já, nemají kapacitu na to, aby pacienty na prohlídky zvali,“ konstatoval Seifert.

Zároveň přiznal, že většina ordinací by v současnosti nebyla připravena na nápor řekněme 70‒80 % pacientů přicházejících na prevenci. „Za stávajícího systému, kdy je v ordinaci obvykle jeden lékař a jedna sestra, bychom to těžko zvládali, byť by se nám to ekonomicky vyplatilo,“ míní.

Některé pojišťovny, například Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra či ČPZP, tedy dvojka a trojka na trhu, pokud jde o počet pojištěnců, část svých klientů adresně oslovuje. Třeba prostřednictvím sms zpráv, respektive prostřednictvím aplikace. Ovšem největší Všeobecná zdravotní pojišťovna s téměř šesti miliony pojištěnců nikoli.

Úhrada PP z veřejného zdravotního pojištění zdaleka není v Evropě samozřejmostí. Podobně jako Češi mohou chodit na prevenci zdarma třeba Britové, Portugalci, Slovinci, Slováci a Maďaři, zatímco obyvatelé severní Evropy, Italové či Řekové tento typ péče hrazený nemají.

Uložit