Úhrada poukazových pomůcek v průhledném režimu

Nová pravidla pro úhrady zdravotních prostředků na poukaz si již razí cestu legislativním procesem. Ministr zdravotnictví v demisi Adam Vojtěch je musel připravit v rekordním čase. Ke konci roku totiž přestanou platit ta dosavadní a předchozí vedení ministerstva pod kuratelou sociální demokracie po sobě žádné paragrafy nezanechala. Ústavní soud přitom již loni v červnu nařídil, že úhrada zdravotních pomůcek musí vyplývat přímo ze zákona o veřejném zdravotním pojištění, a příslušnou úpravu zrušil s platností od 1. 1. 2019.

„V návrhu naplňujeme požadavek Ústavního soudu, aby na péči dosáhl každý pacient bez ohledu na svůj sociální status. Osobně udělám vše pro to, abychom legislativní proces stihli a novela začala platit od ledna příštího roku. Předejdeme tak velkému chaosu a miliardovým ztrátám, ke kterým by v systému veřejného zdravotního pojištění v opačném případě došlo, protože předchozí vedení ministerstva přípravy naprosto podcenilo,“ uvedl k tématu ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Kromě konkrétní podoby paragrafového znění novely ministerstvo připravilo i klíčovou přílohu zákona, která obsahuje kompletní kategorizaci zdravotnických prostředků hrazených na poukaz, tzv. kategorizační strom.

Připomínky k novele již byly vypořádány, nyní ji zkoumá Legislativní rada vlády. V červnu by ji měla projednat vláda a poté zamíří do poslanecké sněmovny. Prvním čtením by měla ideálně projít ještě před prázdninami.

Napjatý termín pro úhradovou regulaci

V současnosti mají pacienti nárok na úhradu pomůcek v provedení ekonomicky nejméně náročném. Ceny přitom zjišťuje průzkumem trhu zdravotní pojišťovna. Ústavní soud zrušil dosavadní systém úhrad na základě návrhu skupiny senátorů, kteří ho kritizovali, protože pojišťovnám umožňuje, aby si fakticky samy určovaly, jestli a v jaké výši pomůcku uhradí. Podle soudu to bylo v rozporu s právem na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění.

Loňský verdikt Ústavního soudu vede k tomu, že s účinností od 1. ledna 2019 by byla drtivá většina zdravotnických prostředků vydávána jen se spoluúčastí pojištěnce ve výši 25 % z ceny zdravotnického prostředku. Cílem zákona je proto zajistit širokou dostupnost plně hrazených zdravotnických prostředků a zároveň minimalizovat ekonomické dopady do systému veřejného zdravotního pojištění.

Resort přitom již v roce 2012 připravil transparentní pravidla založená na širokém konsenzu všech relevantních stakeholderů celého trhu. Pod vedením exministra Leoše Hegera vznikl dnes již proslulý sněmovní tisk 88, který však byl účelově stažen z projednávání v parlamentu.

Nynější návrh zpracovala ministrem Vojtěchem loni v prosinci obnovená Pracovní skupina pro kategorizaci a úhradovou regulaci. Napjatý termín resort stíhá jen tak tak díky maximálnímu úsilí všech zainteresovaných stran. Přesto hrozí při jakémkoli dalším zdržení, že novela doputuje do Sbírky zákonů až v prosinci. A pokud by například novela putovala ze senátu zpět do sněmovny, ani by se nemusela stihnout schválit.

„Abychom eliminovali následné spory, vznikla Pracovní skupina pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků za účasti všech klíčových hráčů (MZ, SÚKL, zdravotní pojišťovny, odborné společnosti, profesní komory, pacientské organizace a průmyslové asociace). Podařilo se dosáhnout téměř absolutní shody nad koncepcí nového systému, tudíž v dalších fázích již nikdo nenapadal pilíře této novely a řešily se spíše detaily,“ popisuje koordinátor Pracovní skupiny pro kategorizaci a úhradovou regulaci Jakub Král.

Zároveň ministerstvo zorganizovalo semináře pro zákonodárce z poslaneckého výboru pro zdravotnictví a senátního výboru pro zdravotnictví a sociální politiku. Ani zde nezazněla žádná systémová či principiální kritika.

Pravidelná aktualizace stromu

Nová úprava zakotvuje konkrétní nárok pacienta přímo v zákoně. Celou agendu úhradové regulace zdravotnických prostředků na poukaz bude administrovat SÚKL, odvolacím orgánem bude MZ. Kompletně aktualizovaný kategorizační strom včetně všech limitací bude v příloze zákona. Pravidelnou každoroční aktualizaci kategorizačního stromu bude obstarávat Komise pro kategorizaci a úhradovou regulaci zdravotnických prostředků, v niž se překlopí pracovní skupina, která normu připravovala. Komise se současně bude vyjadřovat k novým zdravotnickým prostředkům, jež budou žádat o dočasnou úhradu, protože pro ně ještě nebude existovat žádná škatulka v rámci kategorizačního stromu, a následně pak tuto novou úhradovou skupinu zakomponuje přímo do stromu.

Do úhradových skupin budou zařazovat zdravotnické prostředky dodavatelé prostým ohlášením. V zákonem stanovené lhůtě může poté kdokoli zařazení zpochybnit. SÚKL povede správní řízení pouze v případech, kdy se objeví skutečně podložené pochybnosti, zda dodavatel omylem či úmyslně neumístil zdravotnický prostředek do nesprávné úhradové skupiny. Lze předpokládat, že takových případů bude maximálně do 10 % všech zařazovaných položek. Model tak zásadním způsobem sníží administrativní zátěž všech stran a uspoří mnoho času i nákladů. Pro první zařazení všech dnes hrazených produktů je stanoveno přechodné období, které bude trvat zhruba tři čtvrtě roku.

„Nové zdravotnické prostředky budou zařazovány do systému úhrad každý měsíc, a nikoli jen jednou za půl roku, jako je tomu dnes. Prakticky všechny položky, které jsou dnes hrazeny ve výši 75 % z ceny, protože nemají v zákoně vlastní úhradovou skupinu, budou doplněny do kategorizačního stromu, a pacienti tak mohou dosáhnout na jejich plnou úhradu,“ vysvětlil ministr Vojtěch. Spoluúčast pacientů tím poklesne, u některých skupin zásadně (například u pacientů s poruchou sluchu).

„Záměrem MZ bylo vytvořit systém, který bude administrativně co nejméně náročný, nebude generovat potřebu stovek nových úředníků a současně dramaticky nezasáhne ani systém veřejného zdravotního pojištění. Cílem novely je naplnit požadavky Ústavního soudu na transparentnost, předvídatelnost a přezkoumatelnost regulace při respektování práv všech dotčených stran.“ 

Jakub Král

koordinátor Pracovní skupiny pro kategorizaci a úhradovou regulaci 

 

Zdravotní pojišťovny zůstávají klíčovými hráči, zákon jim svěřuje některé důležité kompetence. Novela totiž přináší dva instituty, které jsou schopny flexibilně reagovat na cenové změny na trhu: cenovou soutěž a dohodu o nejvyšší ceně (DNC).

Pojišťovny tak budou moci aktivně přispět ke generování dílčích úspor systému. Výsledek DNC, resp. cenové soutěže se promítne do úhrad všech zaměnitelných zdravotnických prostředků. Aby byli dodavatelé motivováni k využívání těchto institutů, nebudou zdravotnické prostředky uvedené v DNC a zdravotnické prostředky, které uspějí v cenové soutěži, započítávány předepisujícím lékařům do jejich objemových limitací.

Náklady nebudou horentní

Po většinu roku 2019 bude platit přechodné ustanovení, které fixuje současnou výši úhrad, než budou položky a jejich úhrady zpracovány dle nových pravidel. V příštím roce tedy bude novela v zásadě neutrální.

V dalších letech budou proti sobě působit dva faktory: zařazování nových položek v kombinaci se stárnutím populace bude náklady zvyšovat, avšak využívání dohod o nejvyšší ceně a cenových soutěží přinese naopak úspory. Celkově půjde tedy systém dlouhodobě držet na nákladovosti blízké současnému stavu, což je kolem 7 miliard korun ročně.

Nová pravidla přinesou administrativní, personální a materiální náklady související s novými agendami Státního ústavu pro kontrolu léčiv a ministerstva zdravotnictví jako odvolacího orgánu. Ale poměrně nízké.

V prvním roce si náklady na několik nových pracovních míst a SW aplikace vyžádají zhruba 30 milionů korun. V dalších letech by se pak mělo jednat o částku kolem 22 milionů. Nyní resorty zdravotnictví a financí řeší, jakým způsobem budou tyto náklady pokryty.

„Záměrem MZ bylo vytvořit systém, který bude administrativně co nejméně náročný, nebude generovat potřebu stovek nových úředníků a současně dramaticky nezasáhne ani systém veřejného zdravotního pojištění. Cílem novely je naplnit požadavky Ústavního soudu na transparentnost, předvídatelnost a přezkoumatelnost regulace při respektování práv všech dotčených stran,“ shrnul Jakub Král.