Letošní vědecké setkání Anticoagulation Academy se neslo v duchu čerstvých, vlastně ještě horkých novinek. Novinářům byl jejich souhrn předložen během Media Workshopu konaného 12. října.

V úvodu zazněla známá fakta. Prof. John Eikelboom z McMaster University, Kanada, připomněl, že stěžejním vodítkem při výběru perorální antikoagulační léčby (OAC) u pacientů s fibrilací síní (FS) je optimalizace jejích výsledků z hlediska prevence ischemické a hemoragické CMP. Nová perorální antikoagulancia (NOAC) statisticky signifikantně snížila riziko jakéhokoli krvácení, závažného krvácení a úmrtí v porovnání s antagonistou vitaminu K warfarinem. Pokrok na poli antikoagulační léčby prozatím završil rok 2015, kdy byl na podkladech průběžných dat vyplývajících ze studie RE-VERSE AD schválen idarucizumab (Praxbind), historicky první specifické antidotum některého z NOAC, konkrétně dabigatranu etexilátu (Pradaxa). Bylo prokázáno, že idarucizumab dokáže v případě nutnosti (u pacientů užívajících dabigatran a vyžadujících urgentní chirurgický zákrok či postižených nekontrolovatelným nebo život ohrožujícím krvácením) zvrátit antikoagulační účinek dabigatranu do několika minut. Dabigatran a idarucizumab dohromady tak poskytují nový standard v antikoagulační péči, neboť příchodem látky s reverzním účinkem se uzavřel kruh bezpečné a účinné antikoagulace. To de facto jen potvrdily konečné výsledky studie RE-VERSE AD zveřejněné letos v červenci v rámci kongresu ISTH 2017 v Berlíně a publikované v New England Journal of Medicine (NEJM) (viz O studii RE-VERSE AD).

O studii RE-VERSE AD

Celosvětová multicentrická randomizovaná studie probíhala ve 173 centrech v 39 zemích.

Zahrnula 503 pacientů.

Konečná data doložila, že podání idarucizumabu v urgentních situacích vedlo k okamžitému, úplnému a stabilnímu zvrácení antikoagulačního účinku dabigatranu.

Primární cíl studie, tj. zrušení antikoagulačního účinku dabigatranu během čtyř hodin, byl splněn ve 100 % (podle měření dilutovaného trombinového času – dTT a ekarinového koagulačního času – ECT; 95% CI 100–100). Reverze byla patrná okamžitě po podání idarucizumabu a trvala u většiny pacientů po dobu 24 hodin nezávisle na věku, pohlaví, funkčnosti ledvin nebo počáteční koncentraci dabigatranu.

Sekundární cílové ukazatele hodnotily klinickou relevanci reverze antikoagulačního účinku:

*medián času k zastavení akutního krvácení činil 2,5 hodiny,

*medián času k zahájení nezbytných kroků v případě nutné urgentní operace nebo zákroku činil 1,6 hodiny,

*u 93,4 % pacientů, kteří nutně potřebovali zákrok, byla hemostáza během výkonu hodnocena jako normální.

Nebyly zaznamenány žádné vážné nežádoucí signály týkající se bezpečnosti idarucizumabu. Mortalita a výskyt trombotických příhod během 90 dnů odpovídaly výskytu po vážnějších operačních zákrocích nebo hospitalizaci v důsledku nekontrolovaného krvácení u pacientů užívajících antagonisty vitaminu K.

 

Další aktuality v oblasti komplexní léčby populace nemocných s FS na sebe nenechaly dlouho čekat. Na konci srpna byly oznámeny během kongresu ESC 2017 v Barceloně a současně též publikovány v NEJM závěry studie RE-DUAL PCI, podle nichž došlo k velkému snížení incidence krvácivých komplikací, pokud byla použita duální terapie obsahující dabigatran namísto triple terapie zahrnující warfarin. A v září Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při Evropské lékové agentuře (EMA) doporučil aktualizovat příbalovou informaci dabigatranu o sdělení, že u pacientů s FS podstupujících katetrizační ablaci není nutné přerušit antikoagulační léčbu dabigatranem. Rozhodnutí, které ještě musí schválit Evropská komise, vychází z recentních dat studie RE-CIRCUIT, poprvé zveřejněných během kongresu ACC 2017 ve Washingtonu a rovněž publikovaných v NEJM. Vyplývá z nich, že míra závažného krvácení z důvodu nepřerušení podávání dabigatranu 150 mg dvakrát denně byla nižší než při podávání warfarinu. Obě studie prof. Eikelboom připomněl (viz O studii RE-DUAL PCI a O studii RE-CIRCUIT).

 

O studii RE-DUAL PCI

Celosvětová multicentrická randomizovaná studie probíhala ve 414 centrech ve 41 zemích.

Porovnávala antikoagulaci duální léčbou složenou z dabigatranu a jednoho protidestičkového léku (klopidogrel nebo tikagrelor) bez použití aspirinu oproti triple terapii obsahující warfarin a dva protidestičkové léky (aspirin a klopidogrel nebo tikagrelor).

Studijní populaci tvořilo 2725 pacientů s nevalvulární FS, kteří podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI) a implantaci stentu.

Primárním cílovým ukazatelem byl stanoven čas do závažného nebo klinicky významného nezávažného krvácení.

Studie prokázala:

*signifikantní snížení rizika závažných nebo klinicky významných nezávažných krvácivých příhod při podávání duální léčby zahrnující dabigatran oproti triple terapii obsahující warfarin, a to:

-o 48 % při použití dabigatranu 110 mg,

-o 28 % při použití dabigatranu 150 mg;

*u obou skupin pacientů, kteří podstoupili duální léčbu dabigatranem (110, resp. 150 mg), také nižší míru závažného krvácení a celkového krvácení.

Klíčový sekundární cílový ukazatel tvořila kombinace úmrtí, infarktu myokardu, CMP, systémové embolie a neplánované revaskularizace. V tomto ohledu byla pozorována podobná incidence (13,7 % u obou skupin podstupujících duální léčbu s dabigatranem vs. 13,4 % ve skupině nemocných na triple terapii s warfarinem).

Obě dávky dabigatranu hodnocené ve studii RE-DUAL PCI byly schváleny a jsou standardně používány pro prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s FS.

O studii RE-CIRCUIT

Jednalo se o multicentrickou (104 center) prospektivní randomizovanou, otevřenou, aktivně kontrolovanou studii se zaslepeným cílovým ukazatelem.

Zahrnula 704 pacientů s paroxysmální nebo perzistentní nevalvulární FS, u nichž byla naplánována katetrizační ablace.

Pacienti byli randomizováni (1 : 1) k užívání dabigatranu 150 mg dvakrát denně, nebo warfarinu (INR 2,0–3,0).

Celkem 635 subjektů podstoupilo ablaci bez přerušení antikoagulační léčby.

Primární cílový ukazatel tvořila incidence závažných krvácivých příhod během ablace a do dvou měsíců po ablaci.

Sekundární cílové ukazatele zahrnovaly tromboembolické příhody, nezávažné krvácivé příhody a kompozit cílových ukazatelů bezpečnosti a účinnosti během ablace a do dvou měsíců po ní.

Studie prokázala, že při nepřerušení užívání dabigatranu došlo k signifikantnímu snížení míry závažných krvácivých příhod v porovnání s warfarinem (upravovaným podle INR).

Pacient ve středu zájmu = pacient jako partner

Antikoagulační léčba je dnes tedy účinná i bezpečná. Péče o pacienty, kteří ji užívají, se však v praxi stále potýká s rezervami – alespoň to vyplývá z průzkumů provedených mezi nemocnými užívajícími OAC.

Guidelines napříč obory medicíny podporují sdílené rozhodování o léčbě, tedy podíl pacienta na rozhodování o tom, jakou léčbu bude užívat. Nejinak tomu je i v guidelines pro antikoagulační péči, jak potvrdila Dr. Anna Tomaszuková-Kazberuková, jejímž působištěm je Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego v Bialystoku, Polsko, ocitováním příslušných pasáží ze stanoviska European Society of Cardiology i z guidelines britského National Institute for Health and Care Excellence. Navzdory tomuto doporučení ovšem „v průzkumu provedeném ve Velké Británii jen 40 % pacientů uvedlo, že s nimi byly probrány všechny možnosti léčby a že s nimi na toto téma bylo diskutováno“, jak poznamenala Dr. Tomaszuková-Kazberuková.

Povědomí pacientů vyžadujících antikoagulační léčbu o jejich nemoci přitom vůbec nemusí být dostatečné. Podle publikovaných prací (Lane et al., Int J Cardiol 2006; Smith et al., BMC Cardiovasc Disord 2010; Lip et al., Stroke 2002) jen polovina pacientů s FS dokáže své onemocnění pojmenovat a rovněž jen polovina ví, že jejich nemoc zvyšuje riziko CMP a tvorby trombů. Nemocným s FS by tak podle Dr. Tomaszukové-Kazberukové lékař měl vysvětlovat, co je FS, jak FS ovlivňuje riziko CMP, co by pacient měl a neměl dělat a jaké mohou být krátkodobé i dlouhodobé nežádoucí účinky léčby.

Úplně dobré výsledky nepřinesl ani průzkum se zřetelem na antikoagulaci a dostupnost antidota NOAC, který provedla nezávislá výzkumná společnost SPECTRA mezi 395 pacienty v Rakousku (n = 101), České republice (n = 100), Polsku (n = 100) a na Slovensku (n = 94). Dr. Tomaszuková-Kazberuková seznámila novináře s jeho závěry:

*Pacienti se o dostupnost reverzní látky vysoce zajímají – 93 % účastníků uvedlo, že je velmi důležité o ní vědět.

*Zhruba 61 % pacientů označilo jako primární pocity spojené s vědomím, že je dostupné antidotum, úlevu, ubezpečení a uklidnění.

*Cca 65 % účastníků souhlasilo, že jejich lékař by s nimi měl o dostupnosti antidota hovořit. Avšak pouze 13 % účastníků bylo o dostupnosti antidota informováno svým ošetřujícím lékařem.

*Zhruba 69 % pacientů uvedlo, že před tím, než následují jeho radu, rádi diskutují s lékařem o jeho rozhodnutí nebo se podílejí na léčebném plánu.

*Pacientům chybějí znalosti o perorální antikoagulační léčbě (OAC), většina (69 %) ale přesto uvedla, že v případě naléhavé situace je velmi důležité informovat zdravotnický personál o tom, že užívají antikoagulancium a o jaké konkrétně se jedná. Méně než polovina (46 %) zúčastněných sdělila, že si plně uvědomuje svůj plán léčby pomocí OAC, a 42 % bylo s léčebným plánem částečně obeznámeno.

Uvedená data podle Dr. Tomaszukové-Kazberukové jen potvrzují, že spolupráce lékaře s pacientem může být velmi přínosná. „Pacient by ovšem měl být edukován během každé návštěvy a informace by mu měla být podána na individuálně vhodné úrovni. Pacient by také měl být požádán, aby svými slovy zopakoval, co mu lékař sdělil,“ doporučila Dr. Tomaszuková-Kazberuková pro zkvalitnění antikoagulační péče.