Blok České endokrinologické společnosti ČLS JEP odstartoval svou přednáškou „Ultrazvuková stratifikace rizika a indikace k biopsii“ doc. MUDr. Jan Jiskra, Ph.D., zeIII. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze. Ve své přednášce opakovaně zdůraznil, že nárůst incidence karcinomu štítné žlázy je nepřirozený, významně daný přediagnostikováním. Jak uvádějí údaje z práce Gilberta a kol.publikované v letošním roce, významně se rozcházejí hodnoty incidence a mortality. Podle přednášejícího je prevalence všech uzlů na štítné žláze v některých věkových skupinách populace až 19–67 %, prevalence hmatných uzlů 4–7 %.Uzly jsou v 95 %benigní.

Nově jsou k benigním tumorům řazeny neinvazivní folikulární nádory štítné žlázy (NIFTP, dříve EFVPTC), míra jejich výskytuse pohybuje kolem 20 %. Mezi zdravotní rizika uzlů patří v 5 %případů malignita, často subklinická hyperfunkce, případně útlak ostatních orgánů benigním uzlem, cystoidem či strumou. Biopsie, přesněji aspirační biopsie tenkou jehlou (z angl. FNAB), jak uvedl doc. Jiskra, má senzitivitu 98 %, ale nízkou specificitu.V souboru 24 445 pacientů, kteří podstoupili operaci, mělo maligní histologii 33,8 % a vyskytlyse u nich nezanedbatelné operační komplikace. U spongiformních uzlů je senzitivita FNAB podobná jako senzitivita ultrazvuku (UZ), a to větší než 95 %. Při substituční léčbě se významně snižuje kvalita života.

Ultrazvuk eliminuje riziko zbytečných operací

Doc. Jiskra doplnil, že UZ by neměl být screeningovým vyšetřením, i když rozhoduje o punkci. Také že má UZ lepší specificitu pro karcinom a významně eliminuje riziko zbytečných operací. PTC menší než dvacentimetry bez extratyreoidální propagace má relativně benigní charakter a pro jeho sledování je možný UZ monitoring. Popis UZ by měl obsahovat stratifikaci rizika podle některého skórovacího systému či nomogramu. U uzlů se podle doc. Jiskry mají popisovat struktura, echogenita, tvar a okraj, orientace, známky kalcifikace, koloidní agregace, ohraničení či extratyreoidální propagace.

Doc. Jiskra se dálezamýšlel nad tím, ke kterému specialistovi pacienta odeslat s žádostí o vyšetření. U endokrinologa nachází výhody v tom, že určí riziko uzlu, rozhodne o FNAB a eventuálně ji provede, pacienta si ponechá nebo vrátí zpět do péče odesílajícího lékaře. Nevýhody spatřuje v dlouhých objednacích lhůtách. Oproti tomu při odeslání pacienta k radiologovi je diagnostikarychle dostupná, ale často neurčí riziko uzlu, nerozhodne o FNAB a neprovede ji. Proto v případě odeslání k radiologovi přednášející důrazně doporučil připsat na žádanku, aby bylo provedenourčení rizikauzlů a případněprovedeníFNAB.

Management tyreoidálních uzlů vede k operaci,nebo monitoringu

O dalším postupu u tyreoidálních uzlů v případě indikace k operaci v porovnání se sledováním promluvil MUDr. Jan Krátký, Ph.D., z téže kliniky. Při managementu tyreoidálních uzlů doporučilprovést sonografii a podlejejích výsledků pacienta odeslat na FNAB nebo uzeldále sonograficky sledovat. V případě provedení FNAB by měl pacient podle výsledku buď podstoupit operaci, nebo pokračovat v sonografickém monitorování.

Přednášející seznámil přítomné s klasifikací Bethesda, která slouží k třídění cytologických vzorků. Stupeň I. (13% zastoupení) je nediagnostikovaný vzorek, u kterého je riziko malignity 2–10 %. Při tomto výsledku MUDr. Krátký doporučuje FNAB a sonografické kontroly. II. stupeň klasifikace (59% zastoupení) znamená benigní nález, u kterého je riziko malignity 0–3 %, doporučeny jsou UZ kontroly. Při III. stupni klasifikace (9,9% zastoupení, atypie nejistého významu nebo folikulární léze nejistého významu) je riziko malignity 6–18 %a doporučuje seopakovat FNAB. Při IV. stupni (zastoupení 10,1 %) je podezření na folikulární neoplazii10–40 %a doporučena je operace – hemityreoidektomie. V.stupeň (5,4% zastoupení) znamená podezření na malignitu s rizikem 45–60 %, doporučena je operace. Konečněpři VI.stupni (2,6 %) je označen vzorek jako maligní s výší rizika 94–96 %a doporučenaoperace.

MUDr. Krátký zdůraznil, že v případě starších a polymorbidních pacientů s život omezující diagnózou je bezpečnější konzervativní přístup.

O přínosu molekulárně genetického vyšetření v předoperační diagnostice přednášela Mgr. Vlasta Sýkorová, Ph.D., z Oddělení molekulární endokrinologie Endokrinologického ústavu, Praha. Zdůraznila význam detekce mutací u FNAB, jmenovitě TERT, RAS, RET mutace a fúzních genů. Genetické vyšetření je indikováno od III. stupně klasifikace Bethesda.

Mgr. Sýkorová uvedla, že genetické vyšetření v Endokrinologickém ústavu od roku 2017 podstoupilo více než 600 pacientů. Indikovat ho může endokrinolog, zapotřebí je žádanka o genetické vyšetření a informovaný souhlas pacienta.

Ulcerace končetin znamenají pro pacienty výrazné snížení kvality života

Přednáškou o diferenciální diagnostice ulcerace končetin a moderní léčbě zahájila blok České angiologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.,z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze.

Uvedla, že ulcerace znamenají pro pacienty zhoršenou kvalitu života z důvodu dlouhotrvající rány, případně bolestí, otoků a nutnosti převazů. U ischemických lézí dochází k ohrožení končetiny. Mají vliv také na zvýšenou mortalitu.

Důraz doc. Karetová kladla na přístup k pacientovi a anamnézu. Lékař by měl vždy zjistit, zda jde o první manifestaci, kdy začaly problémy, jakou mají progresi, zda má pacient bolesti, jestli je v ráně infekce a zda jde o celkové zhoršení stavu a mobility. Důležité jsou cílené dotazy na příznaky diabetu, onemocnění ledvin, onemocnění pojivové tkáně, idiopatických střevních zánětů, hepatitidy, koagulopatie a malignity. Lékař by si měl klást otázky, zda je původ ve vaskulární etiologii, traumatuči zda jde o kožní nebo systémové onemocnění. Rovněž by se měl zamyslet, zda by měl v konkrétním případě řešit situaci angiolog, internista, dermatolog, diabetolog či cévní chirurg.

Běžně jsou podle doc. Karetovépříčiny kožních afekcí vaskulární, a to z cca 90 %, jednat se může i o venózní, arteriální, neuropatické či smíšené příčiny. Ve zbylých případech jimi mohou být mimo jiné systémová onemocnění pojiva, hematologické onemocnění nebo kalcifylaxe.

Kožní léze mohou být v rozsahu od povrchové ulcerace po ztrátu tkáně. Biopsie, případně další speciální laboratorní vyšetření by měly být provedeny nejpozději po třech měsících nehojení. Léčba by podle přednášející neměla být pouze místní, ale také celková (léčba základního onemocnění) a podpůrná, týkající se například malnutrice, anemie, zánětu apod.

V ČR je v léčbě bércových vředů situace tristní

Co lze zjistit o ulceracích v ordinaci internisty a co odhalí angiolog, ve své přednášce prozradil MUDr. Samuel Heller, Ph.D.,z Angiocentra Příbram a Oblastní nemocnice Příbram. Hned v úvodu uvedl, že v ČR je v léčbě bércových vředů tristní situace a málokdy je prováděna kauzální léčba. Upozornil, že dilatované žíly často nejsou v otoku vidět. „Důkladně si prohlédneme pacienta vestoje, vyloučíme zásadnější tepenné postižení, předepíšeme kompresi až po tříslo a pacienta objednáme k vyšetřeníu specialisty na ultrasonografii a cévního chirurga,“ doporučuje postup prohlídky MUDr. Heller.

Jako zásadní vidí provedení duplexní sonografie. K tomu dodává, že ji pacienti stran bolesti překvapivě dobře tolerují. Je časově náročná, trvá kolem 45 minut. S její pomocí je možné posoudit průchodnost hlubokého žilního systému a jeho suficienci, zmapovat insuficience povrchového žilního systému. Konkrétně MUDr. Heller uvedl, že vřed se typicky tvoří pod velkým perforátorem.„Kouzlo úspěchu tkví v tom, na podkladu sonografického mapování dobře odoperovat reflux a perforátory.“ Zdůraznil, žeklíčová je úzká spolupráce s cévním chirurgem, operace podle sonografického mapování, vlhké hojení a jedna linie léčby, právě díky osobním vztahům, rychlé zpětné vazbě a komunikaci.

Miniinvazivní metody léčby se stále vyvíjejí

Miniinvazivní metody eliminace insuficientních žil dolních končetin představil MUDr. Ondřej Dostál, MBA, z Nemocnice Říčany. Také on vyzvedl důležitost dokonalé diagnostiky patofyziologie,jako zjištění příčiny žilního přetlaku. Mluvil o adekvátní lokální léčbě, celkové léčbě infekce a o režimových opatřeních. Podle něj je komplexní miniinvazivní léčba správným moderním přístupem.

Jako moderní miniinvazivní techniky jmenoval přednášející perkutánní uzávěr perforátorů, cílenou hlubinnou pěnovou sklerotizaci, techniku „empty vein“, miniinvazivní chirurgické techniky a endovaskulární ošetření žilních kmenů. Ve výčtu dalších používaných technik uvedlmimo jiné radiofrekvenční, mechano-chemickou, endovenózní a laserovou ablaci.

Indikacík miniinvazivnímu výkonuje žilní nebo arteriální bércový vřed, medicínsky či kosmetickyobtěžující varixy a retikulární metličky. Kontraindikací je alergie na používaný materiál a nevýhodou vysoká finanční náročnost. Odpadá však nutnost předoperačního vyšetření a celkové či lokální anestezie.

O chirurgickém řešení v léčbě chronické žilní insuficience (CVI) přednášel přítomným MUDr. Libor Vlček z Angiocentra Příbram, Oblastní nemocnice Příbram. Léčba terminálních stadií CVI je podle něj komplexní a kombinuje konzervativní léčbu s léčbou operativní. Tento zdravotní problém má ve vyspělých zemích prevalenci 40 %, z toho 20%nemocných má bércový vřed a náklady na léčbutvoří 1–2 %celkových nákladů ve zdravotnictví. Podstatouchirurgického řešení je zrušení insuficientního spojení hlubokého a povrchového žilního systému. Mezi používané metody léčby patří mimo jiné crossectomie, invaginační stripping, sonograficky navigovaný podvaz perforátoru či SEPS (subfascial endoscopic perforator surgery).

Šárka Spáčilová