Všechna doporučení, která ve svém sdělení na virtuálním kongresu EAN 2020 prezentoval prof. Per Soelberg Sørensen z Københavns Universitet a Rigshospitalitet, Kodaň, Dánsko,

vycházejí z expertních názorů odborníků soustředěných v Multiple Sclerosis International Federation (MSIF).

Prof. Sørensen připomněl, že obecně vyšší riziko komplikací a těžšího průběhu COVID-19 mají pacienti s preexistujícími plicními a srdečně cévními onemocněními a také všichni starší 60 let. V uvedené populaci je i řada nemocných s RS užívajících léčbu modifikující chorobu (DMT)

Všem nemocným s RS se doporučuje dodržovat opatření pro snížení rizika infekce SARS-CoV-19. Starší pacienti s RS, zejména s preexistujícími plicními a srdečně cévními onemocněními, by se měli maximálně vyhýbat riziku expozice viru. Vedle všeobecných hygienických doporučení Světové zdravotnické organizace by měli v situaci vyššího regionálního epidemiologického rizika dodržovat i specifická opatření: nosit roušku/respirátor na veřejnosti a předem se ujistit, že je užívají správně, vyhýbat se místům, kde se shromažďuje větší množství lidí, pokud možno nepoužívat veřejnou dopravu, a není-li to nezbytně nutné, řešit své zdravotní potíže s lékařem preferenčně telefonicky či po internetu namísto návštěvy zdravotnického zařízení. Pečující osoby a lidé, kteří s pacienty s RS žijí v jedné domácnosti nebo je pravidelně navštěvují, by měli dodržovat stejná doporučení, aby minimalizovali riziko zavlečení infekce.

DMTs a riziko infekce

Řada léků modifikujících chorobu (DMTs) registrovaných pro léčbu RS má, jak připomněl prof. Sørensen, imunomodulační nebo imunosupresivní účinky. Alemtuzumab, kladribin, ocrelizumab a rituximab dlouhodobě snižují hladiny lymfocytů. Fingolimod, dimetyl fumarát, teriflunomid a siponimod zase mohou snižovat schopnost imunitního systému reagovat na infekci. Proto by některé z nich mohly teoreticky zvyšovat pravděpodobnost komplikací COVID-19 – toto potenciální riziko však musí být podle prof. Sørensena zvažováno vždy v souvislosti s rizikem relapsu RS při změny stávající terapie nebo jejím vysazení. Pro zajímavost uvedl, že některé DMTs registrované pro léčbu RS jsou naopak zkoumány jako možná protizánětlivá léčba při tzv. cytokinové bouři způsobené COVID-19 (např. fingolimod, ibudilast nebo interferony).

Obecná doporučení pro léčbu pacientů s RS jsou podle MSIF následující:

  • Pacienti již užívající DMT by měli v léčbě pokračovat.
  • Pacienti, kteří teprve budou zahajovat léčbu DMT, by měli se svým neurologem konzultovat výběr nejvhodnějšího léku podle aktivity a průběhu svého onemocnění s ohledem na lokální rizika přenosu COVID-19.
  • Pacienti, u kterých se projeví COVID-19 nebo mají pozitivní text na onemocnění, by se měli o užívání svých DMT poradit s ošetřujícím neurologem.

Prof. Sørensen prezentoval souhrn doporučení MSIF k užívání DMTs v době pandemie COVID-19.

* DMTs bez rizika systémové imunosuprese (IFN-β a glatiramer acetát) – léčbu lze zahájit obvyklým způsobem, u již léčených pacientů v ní lze bez omezení pokračovat.

* DMTs s nízkým rizikem systémové imunosuprese (teriflunomid, dimetyl fumarát a natalizumab) – léčbu lze zahájit obvyklým způsobem, u již léčených pacientů v ní lze pokračovat s následujícími doporučeními pro teriflunomid (sledovat počet neutrofilů > 1000/mm3), dimetyl fumarát (sledovat počet neutrofilů > 500–800/mm3) a natalizumab (zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami).

* DMTs se středním rizikem systémové imunosuprese:

  • Modulátory S1P (fingolimod, siponimod, ozanimod) – doporučuje se zvážit odložení zahájení léčby nebo použití alternativní DMT při posouzení poměru prospěchu a rizika. U již léčených pacientů lze v léčbě pokračovat (sledovat počet lymfocytů > 200–300/mm3).
  • Anti-CD20 protilátky (ocrelizumab, rituximab) – doporučuje se zvážit odložení zahájení léčby nebo použití alternativní DMT při posouzení poměru prospěchu a rizika. U již léčených pacientů lze v léčbě pokračovat, přitom zvážit prodloužení intervalu mezi dávkami podle aktuálního počtu CD19 lymfocytů (pravidelně opakovaně hodnotit).

* DMTs s vysokým rizikem systémové imunosuprese (kladribin, alemtuzumab) – léčbu nezahajovat a zvolit jiné DMT, u již léčených pacientů odložit další dávky při posouzení poměru prospěchu a rizika a stav opakovaně znovu hodnotit.

 

Několik praktických otázek závěrem

* Pokud aktivita RS navzdory léčbě 1. linie přetrvává, je možné i v současné epidemiologické situaci eskalovat do 2. linie?

„Ano, i v době pandemie COVID-19 bychom měli pacienty dále léčit podle konceptu treat-to-target, tedy k cíli. Bezpečná je eskalace léčby na natalizumab při negativním testu na protilátky JC viru, na fingolimod a také na ocrelizumab – při zvážení prodloužení intervalu mezi jeho dávkami.“

* Jak by měly být DMTs podávány, pokud pacient s RS vyvine příznaky COVID-19 nebo je na ni pozitivně testován?

„Záleží na posouzení pacientova celkového stavu, protože u většiny nemocných probíhá COVID-19 asymptomaticky nebo má je lehký průběh, a na riziku reaktivace RS. Pokud je toto riziko nízké, může být podávání DMT odloženo do odeznění příznaků COVID-19,“ odpověděl prof. Sørensen.

 

Redakce kongresového zpravodajství