Ve dnech 22.–23. března se v Budapešti konal první Středo- a východoevropský summit o intersticiálních plicních nemocech spojených s onemocněními pojivové tkáně (angl. Central and Eastern European CTD-ILD Summit). Významný prostor byl věnován intersticiální plicní nemoci asociované se systémovou sklerózou (z angl. SSc-ILD) a diskusi o nejnovějších poznatcích a aktualitách v oblasti její diagnostiky a léčby. V rámci summitu zazněly prezentace hlavních expertů na tuto problematiku ze Švýcarska, Maďarska, Rakouska, Polska, Belgie, Norska, České republiky a Rumunska. Součástí byl také workshop pro novináře, jejž se zúčastnila i redakce časopisu Terapie.

Nemoc se projevuje velmi individuálně, má ale i obecné symptomy

Systémová skleróza (z angl. SSc) nebo též skleroderma byla přiblížena jako komplexní onemocnění, které podstatně ovlivňuje délku dožití a kvalitu života (viz Skleroderma – o moc víc než jen onemocnění kůže). Znamená vysokou zátěž pro nemocného i jeho rodinu a rovněž vysokou ekonomickou zátěž pro systém.

SSc je vzácné autoimunitní onemocnění charakterizované tloustnutím a zjizvením pojivové tkáně napříč tělem pacienta. Postižení důležitých orgánů může být až život ohrožující. Mezi hlavní příčiny úmrtí patří intersticiální onemocnění plic (z angl. ILD). Riziko rozvoje určitého stupně ILD má přitom až 90 % nemocných. Diagnóza SSc je obtížná, protože symptomy se mohou individuálně velmi lišit. I přesto ale existují obecné symptomy, po nichž je třeba pátrat. Toto téma během novinářského workshopu shrnul prof. László Czirják z University of Pécs, Maďarsko.

„Příčina systémové sklerózy je neznámá, ale víme, že tato nemoc je čtyřnásobně častější u žen a že obvykle postihuje ženy ve středním věku,“ upozornil. „A ačkoli se projevuje různě, existují některé obecné symptomy, které na ni ukazují – tloustnutí kůže, zejména na kloubech prstů, tenká nebo lesklá kůže obličeje, paží a dolních končetin nebo její svědění. Dále jsou při systémové skleróze často pozorovány Raynaudova nemoc a silná únava. Navíc tato choroba může zapříčinit problémy v trávicím systému, plicích, srdci i ledvinách, přičemž zasažení plic je velmi obávané,“ rozvedl. Pozornost by podle jeho slov měla být věnována zejména Raynaudovu fenoménu (záchvatovité onemocnění na podkladě vazospasmu periferních arteriol, změny barvy prstů především rukou, spojené s bolestí), který je jedním z nejčastějších časných příznaků SSc.

Jako hlavní známky nemoci prof. Czirják jmenoval vaskulární abnormality a přítomnost fibrózy a zánětu ukazujícího na autoimunitní onemocnění.

Časté bývá také závažné zasažení kloubů, a to především prstů, zápěstí a ramen. Výrazně méně obvykle bývají postižena kolena, kotníky, kyčle a zřídka lokty.

Přinese pokrok antifibrotická léčba?

Prof. Oliver Distler z Curychu, Švýcarsko, zdůraznil, že všichni pacienti se SSc potřebují screening ILD, konkrétně vyšetření funkce plic (procentopredikovaných hodnot FVC a DLCO), CT s vysokým rozlišením (z angl. HRCT) a vyšetření klinických symptomů (včetně např. poslechu, šestiminutového testu chůze, okysličení krve). Za primární nástroj pro diagnostiku SSc-ILD označil HRCT (vizHRCT – primární nástroj pro diagnostiku SSc-ILD).

Pokud se jedná o léčbu systémové sklerózy, v současnosti není k dispozici kurativní metoda. Jak informoval prof. Distler, zkoumáno je několik terapeutických postupů, které by mohly alespoň zpomalit progresi nemoci. Recentní práce také dokládají možnost využít různé léčebné režimy koncipované pro management některých symptomů a orgánových potíží (Denton C. P., Kanna D., Lancet 2017; Allanore Y. et al., Nat Rev Dis Primers 2015; Denton C. et al., Rheumatology 2016), přičemž další výzkum probíhá.

Evropská liga proti revmatismu (z angl. EULAR) doporučuje, aby v případě SSc-ILD bylo zvažováno podávání cyklofosfamidu (Kowal-Bielecka et al., ARD 2009; Kowal-Bielecka et al., ARD 2017). Prof. Distler upřesnil, že cyklofosfamid u SSc-ILD prokázal, že má dlouhodobý účinek na procentopredikované hodnoty FVC (Tashkin D. P. et al., NEJM 2006). Dodal však, že randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie SLS 2 nedávno ukázala, že stejnou efektivitu jako cyklofosfamid poskytuje mykofenolát mofetil, a to při menší toxicitě (Tashkin D. P. et al., Lancet Respir Med 2016). Doložena je podle slov prof. Distlera také efektivita autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk (z angl. HSCT). Jako příklad uvedl studii ASTIS, v níž HSCT významně prodloužila dobu přežití bez perzistentního selhání důležitého orgánu (van Laar et al., JAMA 2014).

Nenaplněná klinická potřeba nových léčebných možností tedy podle prof. Distlera přetrvává, i když v současné době probíhá několik randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studií s novými terapeutiky. Podle jeho slov se dá shrnout, že z možností, které jsou dnes dostupné, poskytují dobré důkazy cyklofosfamid a HSCT (v závorce v prezentaci uvedl i mykofenolát mofetil), jejich účinky jsou ovšem limitovány, ať už toxicitou, délkou trvání nebo významem. Vyhlídky se ale mění. Během letošní konference ATS a kongresu EULAR by měly být zveřejněny výsledky randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie SENSCIS, která u SSc-ILD zkoušela nintedanib, antifibrotikum, jež je dnes používáno ke zpomalení progrese u idiopatické plicní fibrózy. Studie SENSCIS se účastní 520 pacientů z 32 zemí a její závěry mají být známy v květnu letošního roku.

Zásadní je multidisciplinární přístup

Z výše uvedeného je zřejmé, že SSc a SSc-ILD mají velký vliv na kvalitu života a psychickou pohodu pacienta. Stejně jako SSc sama o sobě i zátěž, kterou působí, je heterogenní a může být velmi individuální. Prof. Horst Olschewski z Medizinische Universität Graz a Universitätsklinik für Innere Medizin v Grazu, Rakousko, upozornil na důležitost multidisciplinárního přístupu v diagnostice i léčbě této choroby (viz Při SSc je nutný multidisciplinární přístup).

„Jelikož systémová skleróza může postihnout různé orgány, řadí se mezi onemocnění, která vyžadují, aby lékaři různých odborností a specializací utvořili jeden tým a úzce spolupracovali při stanovování diagnózy i léčbě pacienta. Každý má důležitou roli, neboť dobrý stav každého orgánu může ovlivnit kvalitu života pacienta,“ apeloval.

K tématu se vyjádřil i prof. Distler. Souhlasil, že jelikož systémová skleróza zapříčiňuje vzhledové a fyzikální změny kůže a těla, může v důsledku dominového efektu zhoršit psychickou pohodu pacienta. „Moje rada je edukovat pacienty o této nemoci a vysvětlit jim, jak mohou nejlépe ovlivnit symptomy a upravit životní styl, aby zlepšili kvalitu svého života,“ uvedl.

Skleroderma – o moc víc než jen onemocnění kůže

  • vzácná choroba známá i jako systémová skleróza
  • podle odhadů postihuje 2,5 milionu lidí na celém světě, zejména ženy ve věku mezi 25 a 55 lety
  • autoimunitní onemocnění, jehož příčina je neznámá
  • obtížně rozpoznatelná, čímž se zpožďuje přesná diagnóza
  • charakteristické je tloustnutí a jizvení pojivových tkání napříč tělem pacienta
  • symptomy se mohou objevit v jakékoli části těla a ve více orgánech najednou, mohou být podobné příznakům jiných autoimunitních nemocí
  • kombinace symptomů jsou individuální, zkušenosti s touto nemocí se proto liší
  • zjizvení plic, srdce a ledvin může být život ohrožující
  • mezi hlavní příčiny úmrtí patří postižení plic – intersticiální plicní onemocnění asociované se systémovou sklerózou (z angl. SSc-ILD)
  • u 25 % nemocných se postižení plic rozvíjí do tří let od diagnózy
  • má obecné symptomy, mezi něž patří:
  • u více než 90 % pacientů kožní příznaky: např. ztluštění, popř. svědění kůže, u cca 75 % nemocných malé červené skvrny (teleangiektazie), u 25 % pacientů tvrdé hrudky (kalcinóza) pod kůží na tlakových místech nebo kolem kloubů
  • u více než 90 % pacientů Raynaudův fenomén – jeden z nejčastějších časných příznaků systémové sklerózy
  • kolem 90 % pacientů má zasažen trávicí systém – příznaky jsou individuální, např. pálení žáhy nebo poruchy trávení, změny chuti k jídlu, zácpa, průjem, nevolnost nebo potíže s polykáním
  • až u 90 % pacientů se vyvíjí nějaký stupeň ILD
  • asi u 65 % pacientů nastupuje bolestivost a ztuhlost kloubů nebo svalů
  • mohou být postiženy cévy končetin, zejména rukou – asi u 40 % pacientů se tvoří vředy nebo otevřené vředy, zejména na špičkách prstů nebo nohou, a to jak po menším poranění, tak i spontánně v důsledku špatného prokrvení