Prof. Andrew Chan z Universitätsklinik für Neurologie, Bern, Švýcarsko, zrekapituloval, že pandemie COVID-19 prokázala potenciál narušit celý systém péče (nejen) o pacienty s roztroušenou sklerózou (RS). Dočasné uzavření zdravotnických zařízení a jejich oddělení limituje přístup ke zdravotním službám. Omezené termíny pro objednávání magnetické rezonance a laboratorních vyšetření zpožďuje stanovení diagnózy i včasné hodnocení léčebné odpovědi. Limitované možnosti distribuce a výdeje léků odsouvají zahájení či eskalaci léčby na pozdější dobu. A protože riziko nákazy novým koronavirem SARS-CoV-2 zůstane pravděpodobně v populace přítomné ještě dlouho, je otázkou, nakolik to může vést k trvalým změnám v provozu RS center – a jak lze zabránit dlouhodobým negativním dopadům na péči o pacienty.

Telemedicína – dobrý sluha, ale…

Prof. Chan se domnívá, že významnou roli by mohlo sehrát využívání nástrojů telemedicíny. Už před koronavirovou pandemií byla podle jeho sdělení k dispozici data o jejím účelném využití v klinické praxi. Např. při hodnocení nálezů na magnetické rezonanci (MRI) či posuzování skóre EDSS poskytuje podle dostupných dat srovnatelné výsledky s běžnou ambulantní praxí. Byly prokázány i výhody plynoucí z dálkového sledování a edukace pacienta spočívající mj. ve zlepšení motorických funkcí, posílení adherence k léčbě či mírnění závažnosti symptomů, a tím i snižování nákladů na péči.

Během pandemie telemedicína umožňuje především provádět triáž pacientů na dálku, rychle šířit nové informace a zprostředkovat přístup k rutinní péči. Na druhé straně, jak souhlasil i prof. Chan v následné krátké diskusi s ostatními přednášejícími, pro to, aby telemedicína v určitých situacích standardně nahradila osobní kontakt, stále chybí to nejdůležitější – studie, které by přinesly důkaz nikoli o tom, ve kterých dílčích oblastech využití telemedicíny pomohlo, ale o tom, že se tím celková péče o pacienty s RS nezhoršila.

Jak volit léčbu RS v souvislosti s rizikem přenosu COVID-19

O riziku nákazy a průběhu COVID-19 u pacientů s RS, stejně jako o jejich léčbě, je zatím k dispozici jen málo důkazů. Předběžná data pocházející od italských pacientů s COVID-19 (Hughes et al., Mult Scler Relat Disord 2020, v tisku) svědčí podle sdělení prof. Chana o tom, že průběh tohoto infekčního onemocnění je u nemocných RS převážně mírný. Byla hodnocena data od 232 pacientů s RS s projevy anebo příznaky COVID-19, z nichž 57 bylo posléze laboratorně potvrzeno. Průběh COVID-19 byl u 223 (96 %) hodnocen jako mírný, u 4 (2 %) jako těžký a u 6 (3 %) jako kritický. U pacientů, kteří v souvislosti s RS užívali schválenou léčbu modifikující chorobu (DMT) v době prvních příznaků, resp. diagnózy COVID-19, se jednalo nejčastěji o dimetyl fumarát (24,6 %), fingolimod (13,4 %) a ocrelizumab (11,2 %). Předběžná analýza případů neukázala souvislost mezi tíží průběhu COVID-19 a užíváním DMT. Z pěti pacientů s RS, kteří ve studovaném vzorku v důsledku COVID-19 zemřeli, užíval DMT (konkrétně dimetyl fumarát) pouze jeden.

Prof. Chan připomněl, že na základě současného stavu poznání vydala European Multiple Sclerosis Platform v dubnu letošního roku obecná doporučení k používání DMT u pacientů s RS v době pandemie COVID-19:

• Pacienti již užívající DMT by měli v léčbě pokračovat.
• Pacienti, u kterých se projeví COVID-19, by se měli o užívání svých DMT poradit s ošetřujícím neurologem.
• Pacienti, kteří teprve budou zahajovat léčbu DMT, by měli se svým neurologem konzultovat výběr nejvhodnějšího léku podle lokálního rizika přenosu COVID-19.

Prof. Chan zrekapituloval i globální data týkající se COVID-19 u pacientů užívajících ocrelizumab. K letošnímu dubnu bylo tímto lékem celosvětově léčeno více než 160 000 pacientů s roztroušenou sklerózou relaps-remitentní (RRRS) a primárně progresivní (PPRS). Ke stejnému měsíci bylo známo 100 případů COVID-19 mezi pacienty užívajícími ocrelizumab – z toho 74 bylo potvrzeno laboratorně a u 57 jsou k dispozici data o výsledku (29 mírný až středně těžký průběh, 23 těžký a 5 kritický průběh COVID-19).

Také k tomuto sdělení proběhla krátká diskuse mezi přednášejícími. Dr. Brownlee v ní připomněl, že obecné riziko virových infekcí je pro jednotlivé skupiny léků užívaných v terapii RS známé podle výsledků registračních klinických studií i podle dat z reálné klinické praxe a navzájem se liší. U teriflunomidu, glatiramer acetátu a interferonů je obecně uváděno jako velmi nízké a u natalizumabu a dimetyl fumarátu jako nízké. Střední riziko virových infekcí bylo popsáno u kladribinu, modulátorů S1P (fingolimod, siponimod, ozanimod) a u anti-CD20 léčby (ocrelizumab, rituximab) a vysoké u alemtuzumabu.

Vzápětí ale Dr. Brownlee zdůraznil, že o chování nového koronaviru SARS-CoV-2 je toho dosud známo jen velmi málo na to, aby bylo možno uvedené hodnocení léků podle rizika virových infekcí vztáhnout i na něj.  Podle novějších literárních dat se navíc aktuálně uvádí jako pravděpodobné, že anti-CD20 terapie ocrelizumabem může být bezpečně zahájena či opětovně nasazena i během pandemie COVID-19.

Prof. Chan závěrem shrnul, že všechna doporučení pro léčbu RS v čase pandemie jsou v současné době založena převážně na expertních názorech a mohou se v čase měnit. Vždy by měla být interpretována podle aktuálního stavu pacienta a lokální epidemiologické situace.

Redakce kongresového zpravodajství