Dětská pneumologie má stejně jako další pediatrické obory své specifické rysy dané prací s dětským pacientem, který vyžaduje mnohdy naprosto odlišný přístup než pacient dospělý, ať už se jedná o volbu nástrojů, nízkozátěžových vyšetřovacích metod nebo i výskyt typicky dětských patologií a úrazů. Důležitost tohoto oboru jsme si měli možnost připomenout na již 18. konferenci dětské pneumologie pořádané Českou společností dětské pneumologie ČLS JEP, která se konala poslední březnovou sobotu tohoto roku a jejímž mediálním partnerem byl i časopis Terapie.

Vzhledem k multidisciplinaritě některých oblastí dětské pneumologie se zde sešli zástupci nejen tohoto, ale i dalších oborů, jichž se tato problematika přímo dotýká, tj. praktického lékařství pro děti a dorost, otorinolaryngologie, alergologie, neonatologie a dalších. Program zahrnoval dva tematické bloky, dva bloky přednášek s různými, na sebe nenavazujícími tématy a blok firemních prezentací.

Konferenci zahájil předseda České společnosti dětské pneumologie ČLP JEP prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. Připomněl především důležitost dalšího vzdělávání se v tomto oboru a vyjádřil potřebnost zvýšení počtu dětských pneumologů, a to hlavně mimo hlavní město. Odborníci podle jeho názoru chybějí především v Libereckém či Karlovarském kraji. Z novinek v rámci oboru zmínil např. nový projekt zaměřující se na detekci pacientů s primární ciliární dyskinezí, která je u nás zřejmě značně poddiagnostikovaná.

Po úvodu následovalo vyhlášení čestného člena České společnosti dětské pneumologie ČLP JEP prof. MUDr. Stanislava Tůmy, CSc., s nímž se během svého života setkalo mnoho dětských pneumologů a který díky svému působení v oboru dětské radiologie přispěl ke vzdělávání těchto odborníků. 

Extrakce vdechnutých cizích těles u dětí: jaký typ bronchoskopie je lepší?

První tematický blok se věnoval jednomu z hlavních témat letošní konference, a to aspiracím a souvisejícím patologiím u dětských chronických postižení. Aspirace je obecně definována jako vdechnutí tuhého tělesa či tekutiny do dolních cest dýchacích. Nejčastěji se jedná o aspiraci cizího tělesa nebo žaludečního obsahu při regurgitaci do hltanu a úst. V rámci porodnictví a neonatologie se setkáváme s aspiracemi plodové vody či mekonia.

Jako první přednášející vystoupil zahraniční host Dr. med. Dirk Schramm, dětský lékař z Universitätsklinikum Düsseldorf a Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Německo, který přednesl výsledky svého výzkumu metod extrakce cizího tělesa z dýchacích cest dětí. Výzkum byl zaměřen především na srovnání jednotlivých metod bronchoskopie, jejich komplikace a preference těchto metod na základě dotazníku vyplněného lékaři z Evropy, Asie, Afriky a Jižní Ameriky.

Bronchoskopii lze provádět pomocí rigidní metody (neohebného bronchoskopu) či flexibilní metodou (ohebným bronchoskopem). Zatímco rigidní bronchoskopie se používá již od konce 19. století, flexibilní metoda byla postupně zaváděna až v 60. letech 20. století. Nyní se používají obě metody, a to v kombinaci s optickými zařízeními, která výrazně usnadňují manipulaci s bronchoskopem a nabízí přehledný obraz vnitřního prostředí dýchacích cest. Bronchoskopii lze využít nejen k extrakci cizích těles, ale i k odsátí tekutiny či odebrání vzorku sliznice apod.

Dr. Schramm ve své přednášce uvedl, že flexibilní bronchoskopie je na většině světových pracovišť oblíbenou metodou, ale lékaři přesto stále upřednostňují rigidní metodu. Jak se zdá, jde především o zvyk, i když flexibilní metoda skýtá statisticky více výhod a hrozí při ní menší rizikokomplikací. Obecně totiž převládá názor, že na extrakci cizího tělesa je třeba použít rigidní metodu (jde o dlouholetý doporučený postup), zatímco flexibilní metoda slouží převážně k diagnostickým účelům. Spousta lékařů ale již objevila výhody rozličného příslušenství flexibilních bronchoskopů, především různě velké sběrné košíčky, které se dají využít právě k extrakcím cizích těles z dýchacích cest. Schramm následně vysvětluje, že velkou překážkou k výraznějšímu přechodu na flexibilní metodu je fakt, že všechny komplikace spojené s výkony bronchoskopie nemají určenou závažnost, tzn. nelze rozhodnout,kterámetoda je rizikovější. Pokud bychom tedy chtěli kvantifikovat, jak moc je která metoda procentuálně nebezpečná, nedostaneme se k žádnému závěru, můžeme pouze konstatovat, že došlo ke krvácení apod., ale nevíme, jaký dopad má ona komplikace na pacienta. Výzkum se tedy zabýval mj. právě definováním těchto komplikací při extrakcích cizích těles a snažil se určit, jak ovlivňujísměr výkonu, vč. případné změny rigidní metody za flexibilní a naopak. Zda tento výzkum pomůže vzbudit u některých specialistů zájem zahájit iniciativu směřující ke změněněkterých zavedených doporučených postupů, se ukáže teprvečasem.

Aspirace z řady úhlů pohledu

Jak může na problematiku aspirací nahlížet jiný obor, než pneumologie, nastínil MUDr. Michal Jurovčík z Kliniky ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, Praha, který se stejně jako pneumologové setkává s bronchoskopickými výkony extrakcecizích těles z dolních cest dýchacích, stejně jako s extrakcemi z dalších tělních otvorů, jako je nosní dutina, oblast vnějšího zvukovodu nebo jícnu. Zdůraznil důležitost vývoje metod bronchoskopie, zejména pak použití optických kleští, které dříve nebyly k dispozici.

MUDr. Tamara Svobodová, CSc.,z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, osvětlila problematiku chronických aspirací při gastroezofageálním refluxu, poruchách polykání a dalších extrapulmonálních patologiích u dětí. Chronické aspirace jsou nebezpečné především kvůli poškození sliznice trachey a bronchů (atrofie sliznice, porucha mukociliárního transportu apod.) a vysokému riziku rozvoje chronické bronchitidy s následnými bronchiektáziemi.

MUDr. Lenka Mrázková z Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha, na závěr tematického bloku aspirací popsala vyšetřovací metody při aspiracích asociovaných s poruchou polykání. U těchto poruch je třeba zejména zjistit míru aspirace potravy při polykání. U dospělých je důležitá hranice 10 % objemu potravy dané konzistence, nad kterou je již nemožné tuto stravu podávat. U dětí je tato hranice nejasná a je třeba přistupovat ke každému případu individuálně. Na základě vyšetření jsou pak stanoveny náhradní formy potravy či kompenzační mechanismy zajišťující snížení míry aspirace (např. sklon hlavy). Tzv. tiché aspirace, tj. aspirace nedoprovázené obrannými kašlacími reflexy, patří mezi diagnosticky těžko rozpoznatelné poruchy, přitom se jedná až o 50 % všech chronickýchaspiracípři poruchách polykání u dětských pacientů. Mezi nejdůležitější vyšetřovací metody patří videofluoroskopie, která umožňuje zobrazit celý průběh polknutí a postup stravy od dutiny ústní dále. Další důležitou metodou je pak FEES neboli flexibilní endoskopické vyšetření polykání. Volba primární metody se odvíjí odmenšího rizika pro daného pacienta,s ohledem na míru jeho spolupráce apod.

Aspiracím bylo věnovánoještě pár okamžiků v rámci druhého tematického bloku, který se věnoval nejrůznějším otázkámz oblasti dětské pneumologie. Jedna z přednášek na témaaspirací u poruch polykání u dětí byla připravena týmem FN Hradec Králové. Stejně tak se téma chronických aspirací opakovalo během přednáškyJ. Pleškovéz Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství a Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha,tentokrát z pohledu respirační fyzioterapie. Velmi zajímavou kazuistiku z oblasti aspirací představilMUDr. Hubert Vaníček, Ph.D., z Dětské kliniky FN Hradec Králové, který popsal případ asymptomatické aspirace špendlíku u 12letého děvčete, která byla odhalena až náhodně při RTG zad. Pomyslnou třešničku na dortu tvořila přednáška MUDr. Jany Prajky z neonatologického oddělení FN Plzeň, která stručně shrnula problematiku aspirací plodové vody a mekonia u novorozence.

 Novinky přicházejí v léčbě cystické fibrózy i v zobrazování

Blok firemních prezentací přinesl zajímavé poznatky z oblasti nových léčiv a léčby konkrétních onemocnění plic u dětí. Velmi zajímavá byla přednáška prof. MUDr. Pavla Dřevínka, Ph.D., z Ústavu mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, osvětlující postupy léčby konkrétních tříd cystické fibrózy (CF) podle stupně poškození CFTR kanálu. Jak se ukázalo, daří se vyvíjet stále účinnější léky zahrnující jak potenciátory, tak korektory proteinu CFTR, především u tzv. keltské mutace genu G551D.

Druhý tematický blok přednášek se zaměřil na další hlavní téma letošní konference, a to novinky v zobrazovacích metodách v dětské respirační medicíně. První z přednášek shrnula možnosti zobrazovacích metod pro dětskou pneumologii a nabídla stručný návod pro nepneumology, jaké vyšetření volit při podezření na dané onemocnění, aby bylo dosaženo co nejvyšší efektivity vyšetření při co nejmenší zátěži pacienta. Přednášku vedl doc. MUDr. Ing. Lukáš Lambert, Ph.D., z Kliniky zobrazovacích metod 1. LF UK a VFN v Praze, jenžupozornil na možnost využití nízkodávkového CT u dětí, které dosahuje téměř stejných kvalit jako běžné CT a pacienta zatěžuje pouze jako zhruba desetrentgenových snímků, což je relativně malá radiační dávka.

Další tři přednášky byly pojaty už více konkrétně –bylo možné seznámit se jak s intervenční radiologií v dětské pneumologii, tak s širokým užitím sonografie jakožto dostupnéa bezpečnévyšetřovací metodya v neposlední řadě s magnetickou rezonancí dětského respiračního traktu. Tyto přednášky byly vedeny lékaři z Kliniky zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol v Praze.

Na závěr zbývá zmínit, že kromě rozsáhlého tématu aspirací a shrnutí možností zobrazovacích metod v dětské pneumologii byla také příležitost vyslechnout si přednášky o akutní transplantaci plic, o non-CF bronchiektáziích u dětí či o výzkumu nejčastějších příčin chronického kašle. Velmi překvapivý byl vstup nazvaný Mladá sestra staré nemoci, který pojednával o stále častějším výskytu netuberkulózních mykobakterióz u dětí. Na pneumologické konferenci samozřejmě nesmělo chybět ani téma asthma bronchiale nebo představení složitých kazuistik za uplynulé období.

Pořadatelům konference nezbývá než poděkovat za vydařený den plný přínosných informací a těšitse v příštímroce na další setkání.