Praha se v září nakrátko stala metropolí evropské, ale i světové lymfologie. České hlavní město na dva dny přilákalo téměř 500 lymfologů z různých koutů světa, aby si tu předávali, sdíleli a vyměňovali poznatky a zkušenosti a diskutovali nad bezpočtem odborných témat. Své prostory jim k tomuto účelu propůjčila Fakulta architektury ČVUT, která tak dočasně ožila medicínou.

Časopis Terapie, který byl mediálním partnerem kongresu, vám nyní přináší aspoň malý náhled do široké škály témat, jimiž se kongres zabýval.

 „Lymfatická insuficience není jen o lymfedému“

Těmito slovy začínal své uvítání účastníků ESL 2018 doc. MUDr. Martin Wald, Ph.D., prezident kongresu a předseda České lymfologické společnosti ČLS JEP. Odborný program jeho výše citované konstatování svou skladbou bezvýhradně potvrzoval. Během lymfologického kongresu zazněly v souvislosti s poruchou funkce lymfatického systému (lymfatickou insuficiencí) názvy řady chronických onemocnění. Vyplývá to z faktu, že lymfatický systém je přítomný téměř ve všech tkáních a různou měrou ovlivňuje činnost všech orgánových systémů, potažmo každé buňky. Doc. Wald upozornil, že se subklinickým stadiem lymfatické insuficience může být spojen například chronický zánět, autoimunitní nemoci, ale i stárnutí v obecném slova smyslu.

Dnešní poznatky například naznačují, že lymfatický systém může u člověka hrát roli v patogenezi hypertenze. Tuto již dříve vyslovenou hypotézu ve své práci potvrdili polští vědci (Chachaj et al.). „Současné studie, zejména provedené na zvířecích modelech, naznačily, že negativně nabité glykosaminoglykany, makrofágy a lymfatické cévy v kožním intersticiu mohou sloužit k extrarenální kontrole sodíkové rovnováhy a krevního tlaku,“ uvedli. Ve své studii vyšetřili bioptické vzorky kůže 91 pacientů (43 hypertoniků, 14 osob s rezistentní hypertenzí a 34 jedinců s normálním krevním tlakem), kteří podstoupili elektivní chirurgický zákrok s abdominální kožní incizí. „Naše závěry potvrzují, že kožní intersticium může být zapojeno v patogenezi hypertenze u člověka,“ shrnuli.

Experimentální výzkum provedený týmem brazilských vědců (Andrade et al.) na myších modelech pro změnu naznačil, že klíč ke kontrole tvorby tukových depozit u lymfedému lze najít v potlačení zánětu. Výzkumníci vycházeli z předpokladů, že zánětlivé procesy často provází proliferace lymfatických cév (které jsou důležité pro rezoluci zánětu) a že chronický zánět má vztah i k obezitě a k inzulinové rezistenci. „U pacientů s lymfedémem, kde lymfangiogeneze může sloužit jako kompenzační mechanismus proti stáze lymfy, jsou tuková depozita a zánět zodpovědné za progresivní poškození tkáně, které u těchto nemocných pozorujeme,“ uvedli. Protizánětlivou léčbou (dexametazon) u myší dokázali snížit markery adipózy, které měly vztah k diferenciaci adipocytů a k počtu zralých adipocytů, aniž by přitom narušili lymfangiogenezi.

Sekundární lymfedém – další trápení onkologických pacientů

Hned několik prací prezentovaných během kongresu ESL 2018 se zaměřovalo na lymfedémy vzniklé sekundárně v souvislosti s léčbou onkologického onemocnění. Za zmínku stojí například dvě belgické práce. Jedna z nich (Belgrado et al.) se zabývala časnou detekcí sekundárního lymfedému u onkologických pacientů. Vědci připomněli, že s rizikem jeho tvorby je nutné počítat u všech pacientů podstupujících axilární disekci, a upozornili, že v současné době je sekundární lymfedém odhalen bohužel až v době, kdy se klinicky projeví. Slibným nástrojem k detekci hrozícího rizika vývoje sekundárního lymfedému se podle jejich zjištění jeví zobrazovací metoda NIRFLI (z angl. near-infrared fluorescence lymphatic imaging). Vědci zahrnuli do studie 71 pacientek s karcinomem prsu indikovaných k chirurgické léčbě a před operací i po ní u nich provedli vysoce přesnou volumetrii obou horních končetin i NIRFLI. U sedmi pacientek, v jejichž případě NIRFLI ukázalo jasné změny, se následně skutečně vyvinul lymfedém. Nevytvořil se prozatím u tří žen, které měly na NIRFLI jen malé změny, ani u zbývajících 61 pacientek, u nichž NIRFLI změny neukázalo.

Při léčbě lymfedému vzniklého v souvislosti s karcinomem prsu (BCRL) může být v případě nedostatečné účinnosti konzervativních možností léčby (zmenšení nebo stabilizace objemu paží) řešením kombinace mikrochirurgické léčby s komplexní fyzikální terapií. Jiná belgická studie (Adriaenssens et al.) na souboru 64 pacientek s BCRL prokázala, že se může jednat o efektivní metodu prevence dalšího zvětšování objemu paží a možnost, jak objem horních končetin zmenšit. 

Problém zvaný lipedém

Vícero prací se zaměřovalo na lipedém. Kongres mimo jiné řešil častou diagnostickou záměnu lipedému za lymfedém či obezitu. Stále totiž chybí klinický algoritmus, jímž by bylo možné odlišit lipedém od lymfedému přesně a s určitostí, jak upozornila Dr. Isabel Fornerová-Corderová, PhD., z Hospital Universitari i Politècnic La Fe ve Valencii, Španělsko. V prospektivní studii, kterou provedl její tým, se výborně osvědčil rozhodovací strom s algoritmem CART (z angl. classification and regression tree) založeným na několika vstupních klinických proměnných. Studie se zúčastnilo 112 pacientek s bilaterálním zvětšením dolních končetin a minimálně třemi symptomy lipedému – mezi něž patří např. bolest, snadná tvorba podlitin, rodinná anamnéza lipedému, nepřítomnost Stemmerova znamení (tj. vytvoření kožní řasy v otoku a hlubokých kožních rýh na dorzu a prstech nohy či ruky), disproporce mezi horní a dolní částí těla, bilaterální a symetrické zvětšení dolních končetin nesahající níže než na kotníky, tzn. nezasahující nohy – a 100 pacientek s primárním nebo sekundárním lymfedémem – tedy s diagnózou, pro niž jsou spíše než pro lipedém charakteristické Stemmerovo znamení, lymfangitida či fibróza. Algoritmus při klasifikaci pacientů s lymfedémem, nebo lipedémem osvědčil 100% přesnost. Nejdůležitější proměnné, které odlišovaly lipedém od lymfedému, byly sklon k tvorbě podlitin, disproporce, symetrické postižení a postižení dolních končetin s ušetřením nohou.

Dr. Sandro Michelini z Ospedale San Giovanni Battista – ACISMOM v Římě, Itálie, se pro změnu věnoval časté asociaci lipedému s metabolickými poruchami a vyslovil se pro kombinování postupů konzervativní léčby. Potvrdil, že ve skupině 147 pacientek s lipedémem ve 2. stadiu, kterou sledoval jeho tým, byl u 47 % (69) nemocných zjištěn hyperinzulinismus, u 32,7 % (48) hypotyreoidismus, u téměř 22 % (32) Hashimotova tyreoiditida a u 49 % (72) žen změny menstruačního cyklu (zejména poruchy rytmu). Tradiční konzervativní léčba podle sdělení Dr. Micheliniho obnáší kompresní terapii, manuální drenáž a úpravu stravy a jejím cílem je zejména snížit bolest. Ještě lepších výsledků ale podle Micheliniho týmu lze dosáhnout kombinováním těchto možností s dalšími dostupnými konzervativními postupy, jako je např. nízkofrekvenční ultrazvuková terapie či extrakorporální terapie nárazovou vlnou. Na souboru 45 pacientek Michelini a kol. prokázali, že kombinace všech zmíněných metod po 10 terapeutických sezeních významně zmenšila rozměry dolních končetin a suprafasciální tloušťku i skóre bolesti (na škále VAS).