Z práce Breslaua et al., publikované v Neurology 2000, mj. vyplývá, že významné deprese má až polovina nemocných, kteří se léčí s migrénou s aurou, necelých 40 % s migrénou bez aury a zhruba třetina jedinců s těžkými bolestmi hlavy. Novější studie Goulartové et al., která byla zveřejněna v Headache 2014, zase poukazuje na fakt, že četnější ataky migrény, zejména ty každodenní, jsou spojeny s výrazně zvýšeným rizikem deprese (OR 19,3), anxiety (OR 3,63), obsedantně kompulzivní poruchy (OR 29,86) či běžné duševní poruchy (OR 10,7). „Mezi migrénou a depresí existuje obousměrný vztah – exacerbace jedné choroby zvyšuje riziko vzniku druhé a naopak, zhruba dvoj- až trojnásobně. Základní mechanismus tohoto propojení je však zatím nejasný,“ uvedla Dr. Goßrauová. Dodala, že riziko chronického nástupu migrény se zvyšuje se závažností deprese, přičemž v případě té středně těžké až těžké je takřka dvojnásobné (Ashina et al., Journal of Headache and Pain 2012).

Fremanezumab redukuje bolesti hlavy i symptomy deprese

Novým terapeutickým cílem v léčbě migrény je ovlivnění vedení bolesti a vazodilatace prostřednictvím blokády proteinového fragmentu CGRP (calcitonin gene-related peptide) nebo jeho receptoru. V další části své přednášky se Dr. Goßrauová zabývala účinností fremanezumabu, humanizované monoklonální protilátky, která se váže na CGRP a blokuje jeho vazbu na receptor, u jedinců s chronickou migrénou a depresí, jež byla hodnocena v 12měsíční randomizované, dvojitě zaslepené studii fáze III HALO LTS (Lipton et al., AAN 2019). Zařazeni do ní byli nemocní z 12týdenních, placebem kontrolovaných studií HALO CM a EM plus nově rekrutovaní jedinci. Randomizováni byli k podávání fremanezumabu v dávce 225 mg měsíčně, nebo 675 mg čtvrtletně. Z 1110 pacientů s chronickou migrénou mělo 229 střední až těžkou depresi na počátku sledování (skóre PHQ ≥ 10). Pokud se týká základních charakteristik, v obou ramenech byly obdobné – více než 90 % souboru činily ženy, průměrný věk se pohyboval okolo 44 let a průměrný počet dnů s migrénou za měsíc okolo 18. Těžkou depresi měla asi desetina sledovaných, středně těžkou třetina a střední přibližně polovina.

„Z výsledků vyplynulo, že podávání fremanezumabu vedlo k setrvalé a významné redukci počtu dnů s bolestí hlavy za měsíc u pacientů s chronickou migrénou a depresí alespoň střední závažnosti – za rok došlo k poklesu v průměru o 7 dnů v případě měsíční dávky a 6,3 dne v případě dávky čtvrtletní,“ komentovala Dr. Goßrauová. Jak dále zdůraznila, léčba fremanezumabem nabídla také zlepšení symptomů deprese, přičemž za 12 měsíců došlo k průměrnému snížení skóre PHQ-9 o zhruba 10 bodů v obou ramenech. „Zdá se tedy, že u pacientů s chronickou migrénou a komorbidní střední až těžkou depresí fremanezumab představuje výhodnou léčebnou alternativu,“ dodala přednášející.

Několik praktických otázek závěrem

Závěrem Dr. Goßrauová odpovídala na několik otázek důležitých zejména pro klinickou praxi:

• Je vztah mezi migrénou a psychiatrickým onemocněním dostatečně znám? „Domnívám se, že tento vztah je stále podceňován, protože mnoho poskytovatelů zdravotní péče, kteří léčí migrénu, nemá dostatečné znalosti o psychiatrických onemocněních. Ale platí to i naopak, psychiatři také neléčí migrénu. Samozřejmě záleží i na tom, jak je organizována zdravotní péče a kolik času má neurolog na svého pacienta. Na to, aby si s ním promluvil i o dalších problémech a symptomech, jako jsou třeba právě deprese a úzkost,“ konstatovala Dr. Goßrauová.
• Co je pravděpodobně hlavní příčinou souvislosti migrény s depresí? „Myslím, že existují dva hlavní důvody – jedním je vztah s bolestí a jejím vedením a druhým pak fakt, že migréna ovlivňuje náladu. Pacienti léčení s migrénou obvykle nemají nejlepší náladu právě z důvodu bolesti či jiných poruch, a tak se u nich může případná deprese rozvinout snadněji,“ uvedla Dr. Goßrauová.
• Proč je migréna s aurou asociována s vyšší celoživotní prevalencí závažné deprese než migréna bez aury? „Jak je známo z mnoha neurozobrazovacích studií, migrenózní pacienti s aurou jsou mnohem více postiženi narušením neuronové sítě a signalizace. To se odráží i v poškození některých důležitých center, takže je pravděpodobnější, že se u nich častěji objeví i psychologické problémy včetně deprese,“ komentovala Dr. Goßrauová.
• Jak ovlivňuje komorbidní deprese klinické výsledky a management pacienta s migrénou? „Na základě naší každodenní praxe vidíme, že výsledky migreniků se spolu s depresí mohou ještě zhoršovat, pokud pacienti neprovádějí rutinní nefarmakologické techniky – např. ty relaxační. V důsledku toho jsou ohroženi vyšší frekvencí výskytu migrenózních atak. Na druhé straně je třeba si uvědomit, že depresivní jedinci o sebe méně pečují, což se odráží i v horší adherenci k léčbě migrény,“ vysvětlila Dr. Goßrauová.
• Do jaké míry ovlivňuje riziko vzniku serotoninového syndromu léčbu pacientů s depresí a migrénou? „Serotoninový syndrom byl u jedinců s migrénou a komorbidní depresí znovu a znovu diskutován, protože asi u 20–30 % z nich jsou kontinuálně předepisována antidepresiva využívající inhibici zpětného vychytávání serotoninu, ale také triptany. Recentní práce však prokázaly, že riziko rozvoje serotoninového syndromu je u takto nemocných relativně nízké, s incidencí 2 na 10 000 léčených pacientů. Na serotoninový syndrom je tedy v každodenní klinické praxi důležité myslet a informovat o něm nemocné, aby věděli, že pokud se u nich objeví některé typické příznaky, jako jsou třeba hyperreflexie či tachykardie, mají konzultovat svého lékaře. Na druhé straně je třeba jim zdůraznit, že riziko vzniku opravdu není velké,“ zakončila své vystoupení Dr. Goßrauová.

Redakce kongresového zpravodajství