Úvodem svého vystoupení Dr. Coppola zdůraznil, že akutní léčba migrény je neefektivní u jednoho ze čtyř nemocných, a to z důvodu možných nežádoucích účinků, kontraindikací či bolestí hlavy z nadužívání akutní medikace. Pokud jde o preventivní terapii migrény, neúčinná je pak dokonce u každého druhého jedince (až u 90 % nemocných s chronickou formou). Nejčastějšími příčinami jsou netolerovatelná toxicita, kontraindikace a špatná compliance, kdy až polovina migreniků léčbu přeruší již po 2 měsících. „Je tedy zřejmé, že nové terapeutické možnosti, které budou nejen efektivní, ale budou mít i příznivý bezpečnostní profil vedoucí ke zlepšení adherence, potřebujeme skutečně naléhavě,“ konstatoval s tím, že anti-CGRP monoklonální protilátky mají mechanismus účinku specificky cílený právě na migrénu.

V souvislosti s otázkou, zda působí centrálně, nebo periferně, Dr. Coppola připomněl, že se jedná o velké molekuly, které v nijak zásadním množství neprostupují hematoencefalickou bariéru. Co se týká fremanezumabu, humanizované monoklonální protilátky, jež se přímo váže na CGRP, čímž blokuje jeho vazbu na receptor, je známo, že inhibuje aktivaci neuronů trigeminovaskulárního systému (centrálně) prostřednictvím Aδ-vláken (periferně). V experimentálních modelech s nekompromitovanou hematoencefalickou bariérou byla pozorována přítomnost fremanezumabu v dura mater a senzorických či autonomních gangliích, v případě nenarušené hematoencefalické bariéry byl detekován v kortexu (Noseda et al., Cephalalgia 2020). „Stále však s jistotou nevíme, zda jsou anti-CGRP monoklonální protilátky schopny během záchvatu migrény procházet hematoencefalickou bariérou, kdy by mohla být narušena,“ komentoval Dr. Coppola.

Výhodná farmakokinetika, nízká toxicita i imunogenita

Zmínil se krátce také o farmakokinetickém profilu těchto léčiv, která mají dlouhý poločas (3–6 týdnů). To mj. umožnuje podávat je méně často než běžné perorální preventivní léky, obvykle jednou měsíčně nebo čtvrtletně, což pomáhá zlepšovat adherenci k terapii. Monoklonální protilátky proti CGRP se rovněž vyznačují vysokou specificitou pro cílovou strukturu, degradací a clearance v retikuloendoteliálním systému, dále tím, že nejsou vylučovány játry nebo ledvinami a že „nesoutěží“ o vazebná místa. „Na základě uvedených farmakokinetických charakteristik se nedají očekávat nějaké lékové interakce,“ dodal přednášející. Upozornil však, že anti-CGRP monoklonální protilátky mají na rozdíl od perorálních léků potenciál pro rozvoj imunogenity a reakcí v místě vpichu. „Musíme si ovšem uvědomit, že tato léčiva byla vyvinuta tak, aby minimalizovala aktivaci imunitního systému, a také že nejsou asociována s imunosupresí, výskytem oportunních infekcí nebo malignit. Právě i díky nízké imunogenitě jsou monoklonální protilátky proti CGRP vhodné k dlouhodobé terapii migreniků a vykazují zvyšující se účinnost v průběhu času,“ uvedl Dr. Coppola.

Ukazuje se dále, že anti-CGRP přípravky jsou účinné i u pacientů s některými komorbiditami – zejména s depresí, úzkostí nebo kardiovaskulárními rizikovými faktory – a s nadužíváním medikace. Doposud není k dispozici žádná evidence svědčící pro to, že by anti-CGRP terapie vedla k postupnému zhoršení jakéhokoli zdravotního stavu.

„Pokud bych měl tedy shrnout fakta týkající se monoklonálních protilátek proti CGRP, pak musím jasně konstatovat, že jejich farmakokinetický profil umožňuje dávkování jednou měsíčně či čtvrtletně. Že mají nízkou imunogenitu, tudíž jsou vhodné pro dlouhodobou léčbu. Že jejich očekáváná CNS toxicita bude minimální a že jsou efektivní i u nemocných s komorbiditami,“ rekapituloval Dr. Coppola.

Několik praktických otázek závěrem

Závěrem svého vystoupení pak zodpověděl ještě několik zajímavých otázek pro klinickou praxi:

• Jaké je srovnání anti-CGRP přípravků s jinými léky (např. triptany, gepanty), které zasahují do aktivity CGRP? „Rozdíl, který je třeba zdůraznit, spočívá v tom, že monoklonální protilátky byly navrženy tak, aby bránily vzniku migrény, zatímco triptany a gepanty jsou účinné při léčbě jednotlivých záchvatů migrény, ale nejsou konstruovány jako preventivní léky,“ vysvětlil Dr. Coppola.
• S jakými nežádoucími účinky jste se setkal v klinické praxi při podávání anti-CGRP přípravků? Je třeba obávat se konstipace? „Musím říci, že v mé klinické praxi byla jediným nežádoucím účinkem právě zácpa, ale žádný z pacientů nechtěl anti-CGRP léčbu přerušit kvůli této komplikaci. Celkově je výskyt nežádoucích účinků při podávání monoklonálních protilátek – ve srovnání s běžnými preventivními léčivy proti migréně – minimální nebo žádný,“ konstatoval Dr. Coppola.
• * Pokud by anti-CGRP přípravky pronikly do CNS během ataky migrény (v důsledku kompromitované hematoencefalické bariéry), jak by se to u pacienta projevilo a jak by měl být léčen? „Normálně působí monoklonální protilátky blokující CGRP právě kvůli své vysoké molekulové hmotnosti hlavně v periferní části trigeminovaskulárního systému, a přesto mají profylaktický efekt. Bude samozřejmě potřeba, aby další neurofyziologické a zobrazovací studie ověřily, zda mají tyto přípravky čistě periferní účinek, nebo zda mohou mít dokonce účinek centrální. Tedy že mohou působit i v oblasti týkající se patofyziologie migrény, jako je například hypotalamus či periventrikulárně lokalizované části mozku, kde fyziologicky chybí hematoencefalická bariéra. Pokud by to byla pravda, mohli bychom je považovat za dlouhodobě působící akutní léky, ale to ukáže až budoucnost,“ nastínil Dr. Coppola.
• Existují důvody, proč nevyzkoušet anti-CGRP přípravky u pacientů s chronickou migrénou? „Ne, není k tomu žádný důvod – ať už u nemocných s chronickou migrénou a nadužíváním léků či přítomností komorbidit, nebo bez nich. Ve skutečnosti lze monoklonální protilátky proti CGRP dokonce považovat za dobrou detoxikační terapii tím, že zabraňují nástupu migrenózní bolesti či ataky a na periferní úrovni preventují kompulzivní chování s nadužíváním medikace, které se projevuje dalšími záchvaty,“ uzavřel Dr. Coppola.

Redakce kongresového zpravodajství