Hradecké vakcinologické dny bývají rok co rok plné zajímavostí a aktualizací v oblasti očkování dětí i dospělých. I letos odborný program nabídl spoustu témat. Probírány byly změny v očkování dětí i dospělých, novelizace vyhlášky o očkování, přetrvávající výzvy, nechyběly kazuistiky ani rady pro praxi. Kongresem se také prolínala celá škála dat prokazujících, že očkování je metodou medicíny založené na důkazech (z angl. evidence-based medicine). Ze záplavy informací přinášíme aspoň některé.
Změnil se očkovací kalendář u dětí i dospělých
Jak je známo, od 1. ledna 2018 se zásadně změnilo nastavení českého očkovacího kalendáře, a to včetně počtu aplikovaných dávek a intervalů mezi nimi (vyhláška č. 355/2017 Sb.). MUDr. Hana Cabrnochová, MBA, místopředsedkyně výboru ČVS ČLS JEP a praktická lékařka pro děti a dorost (PLDD), shrnula aktuality v očkování u dětí, prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., vědecký sekretář ČVS ČLS JEP a prezident kongresu, se zaměřil na změny v očkování dospělých.
Loni byl také novelizován zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v němž došlo ke změnám a k rozšíření úhrady vybraných očkování ze zdravotního pojištění. MUDr. Cabrnochová dále citovala z dopisu ministra zdravotnictví, že „zdravotní pojišťovny jsou podle stávající právní úpravy povinny hradit i očkování mimo termíny stanovené vyhláškou“. Jako aktuální témata k řešení v oblasti vakcinace u dětí vyzdvihla klesající proočkovanost, a to i u povinných očkování, návrat preventabilních nemocí, chybějící zdroje informací o očkování garantované státem, jednotná doporučení pro mimořádné situace (např. nedonošené děti) a obavy lékařů ze změny distribuce očkovacích látek.
Prof. Chlíbek konstatoval, že přibývá odborných doporučení cílených na dospělé, stále větší počet specialistů začíná vnímat význam očkování u rizikových pacientů a rozšiřují se také možnosti hrazeného očkování v dospělosti. Upozornil přitom, že i přesto je úhrada očkování stále nedostatečná v porovnání s úhradou očkování pro dětskou populaci. Podle jeho názoru by měly být zahájeny diskuse o dalších úhradách, například vakcín proti klíšťové encefalitidě či pertusi. Chybí mu větší využití doporučení v praxi a taktéž upozornil na problém nedostatečné proočkovanosti.
Jedním z velkých témat kongresu byla individuální očkovací schémata. Na nebezpečnost odkládání očkování u dětí bez kontraindikace upozornil MUDr. Daniel Dražan, PLDD,z Jindřichova Hradce. „V České republice je každoročně hospitalizováno několik tisíc dětí pro onemocnění, jimž lze předejít očkováním. Několik z nich každý rok zemře,“ varoval. Takzvaná individuální očkovací schémata, nejsou-li vynucená kontraindikací, podle jeho slov tuto špatnou situaci rozhodně neřeší. „Pokud to dovoluje zdravotní stav dítěte, měla by se používat schémata standardní, která vycházejí z poznatků založených na důkazech. Záchytné schéma by se mělo používat jen tehdy, nelze-li použít schéma standardní,“ konstatoval. Jako zásadní zdůraznil nutnost eliminovat chybně stanovené kontraindikace.
U dospělých je individualizace očkování možná, ba i žádoucí, jak uvedl doc. MUDr. Jan Smetana, Ph.D., z Fakulty vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové. Docházet by k ní ale mělo vždy na základě posouzení rizika onemocnění, rozvoje komplikací a přínosu očkování. Za nezbytnou doc. Smetana považuje změnu vnímání významu očkování u dospělých. „Primární však zůstává dodržení schválených a doporučených vakcinačních schémat,“ ujistil.
Pertuse a spalničky – první navrátilci z „propadliště dějin“
Hradecké vakcinologické dny se opakovaně věnují samozřejmě také infekcím, které byly díky očkování považovány za vymýcené, ale v posledních letech se v populaci z důvodu klesající proočkovanosti objevují znovu. Hlavní problém v této souvislosti představují návrat pertuse a spalniček. Na to, jak nebezpečné jsou spalničky a jak také mohou vypadat, upozornila doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., z Kliniky infekčních nemocí 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha. Doc. Marešová vystoupila s velmi užitečnou přednáškou, v níž připomněla a fotograficky demonstrovala, jak vypadají některá závažná infekční onemocnění, která jsou preventabilní očkováním – kromě spalniček zmínila také záškrt, tetanus, polio, příušnice (viz obrázky) a plané neštovice (varicella).
Ohledně varicelly důrazně varovala, že její obraz může být v některých případech mnohem horší, než obvykle vídáme. Upozornila i na komplikace varicelly, které hrozí zejména u imunokompromitovaných jedinců, těhotných, novorozenců a kojenců, a potvrdila známou skutečnost, že v dospělosti má varicella závažnější průběh než v dětství. Apelovala, aby lékaři informovali rodiče o nerozvážnosti vystavování jejich dětí nákaze varicellou při oblíbených „neštovicových dýcháncích“, a v této souvislosti připomněla úmrtí takto infikovaného dítěte, k němuž došlo před několika lety v Polsku. „V době, kdy existuje možnost získání obranných látek proti varicelle očkováním, je vystavování dětí této infekci naprosto zbytečné a nerozumné,“ prohlásila doc. Marešová.
Návrat pertuse představoval další z velkých témat kongresu, jemuž se věnovalo více řečníků. MUDr. Petr Širůček z Kliniky infekčního lékařství OU a FN Ostrava demonstroval, jak vypadá záchvat černého kašle s typickým zajíkáním, a to u dospívající dívky a u kojence (viz video). Rizikovými skupinami jsou kromě neočkovaných kojenců také osoby s chronickým plicním onemocněním (astma, CHOPN) a kuřáci. Hovořil i o účinnosti léčby pertuse antibiotiky (ATB). Ve výčtu citlivých ATB, která pronikají do respiračních sekretů, uvedl spiramycin, azitromycin, klaritromycin, kotrimoxazol, chloramfenikol, naopak za neúčinné označil cefalosporiny a ampicilin. „Léčba by měla být včasná a trvat alespoň 14 dní, většinou postačí per os, po pěti dnech antibiotické terapie je pacient neinfekční. Pozdě započatá antibiotická terapie záchvaty kašle příliš neovlivní, ale má smysl, protože debacilizuje nosiče a zabraňuje šíření nemoci v populaci,“ upozornil.
MUDr. Kateřina Fabiánová, Ph.D., z Oddělení epidemiologie infekčních nemocí Státního zdravotního ústavu, Praha, připomněla, že návrat pertuse ohrožuje nejvíce kojeneckou populaci a že do čtyřměsíců života jsou kojenci závislí na pasivně přenesených mateřských protilátkách (očkovat dnes lze až od dvouměsíců věku a protekce nastupuje až po druhédávce – tj. po čtvrtémměsíci života). Potvrdila vysokou účinnost „cocoon“ strategie, tedy očkování všech osob, které s nechráněným kojencem přicházejí do styku. Doporučila očkování proti pertusi u těhotných, neboť je podle jejích slov doloženo, že očkování v těhotenství je účinnější než vakcinace postpartum. Strategií do budoucna pro snížení výskytu pertuse u kojenců by tak mělo být kombinování očkování proti černému kašli v těhotenství a „cocoon“ strategie, naděje se upínají také k vývoji nové, účinnější vakcíny a zavedení očkování proti pertusi u novorozenců. Citovala závěry Coloradské studie, z níž vyplývá, že „rodiče, kteří odmítnou očkování proti pertusi u svého dítěte, vystavují své dítě až 23násobnému riziku, že pertusí onemocní“.
„Vakcinace je důsledkem 200letého výzkumu v laboratořích. Antivakcinační teorie jsou důsledkem 200minutového brouzdání po internetu,“ konstatovala nakonec.
Očkování, chirurgický výkon a celková anestezie
Zdroj: prezentace kpt. MUDr. J. Smetany
*Celková anestezie/operační výkon – většinou nejsou spojeny s významnou imunosupresí
*Vzájemné odlišení postvakcinačních a pooperačních komplikací
*Očkování před plánovaným výkonem:
-inaktivovaná vakcína – minimálně 1 týden před výkonem
-živá vakcína – minimálně 2–4 týdny před výkonem
*Očkování po operaci:
-cca za 1–2 týdny, respektive po vymizení eventuálních pooperačních komplikací
*Postexpoziční profylaxe (TAT, vzteklina):
-aplikace bez ohledu na chirurgický výkon a celkovou anestezii
*Očkování není kontraindikací chirurgického výkonu a celkové anestezie
Účinnost vakcinace v těhotenství vs. vakcinace postpartum
Kdy očkovat proti chřipce?
Zdroj: prezentace kpt. MUDr. J. Smetany
*Imunita po očkování za 14 dní, nejvyšší za 1–3 měsíce
*Imunitní odpověď u starších osob je modifikovaná
*Vyšší věk – nižší hladiny protilátek, rychlejší pokles
*Otázkou je optimální načasování očkování – zejména u seniorů:
-před chřipkovou sezonou x odlišné začátky sezony
-časné očkování vs. pozdní očkování
-obecné doporučení říjen/listopad
-ALE prosinec a déle může být benefitem, zejména pro seniory