Zrekapituloval některá známá literární data, mj. o tom, že poškození axonů začíná již v raném průběhu RS. Ireverzibilní axonální transekce je nejhojnější v oblastech aktivního zánětu, který se predomintně vyskytuje právě u časné RS. Měření integrity axonů pomocí MRI navíc svědčí o tom, že poškození je přítomné již před zjevnou klinickou disabilitou.

Jak upozornil prof. Ziemssen, potíž je v tom, že poškození související se ztrátou axonů může být maskováno různými kompenzačními mechanismy, jako jsou zapojení jiných neuronálních drah nebo remodelace kortexu. Ovšem tato počáteční „mozková rezerva“ se časem postupně vyčerpává. Proto jedině časná intervence – a také rychlá intervence, pokud aktivita onemocnění navzdory iniciální léčbě trvá – může setrvale zlepšit léčebné výsledky.

Jako důkaz zvolil poolovanou analýzu (Hauser et al.) prezentovanou na letošním ACTRIMS Forum 2020. Vycházela z dat programu dvojitě zaslepených klinických studií 3. fáze OPERA I/II, v němž byli pacienti s relabující roztroušenou sklerózou randomizováni k podávání ocrelizumabu (n = 837), nebo interferonu beta (n = 829) po dobu 96 týdnů. Po odslepení mohli pacienti užívající IFN-β v rámci otevřené extenze přestoupit do ramene s ocrelizumabem. Na konci 312. týdne celkového sledování podle sdělení prof. Ziemssena efekt časného užívání ocrelizumabu nadále přetrvává. Riziko progrese invalidity podle skóre EDSS je u pacientů léčených ocrelizumabem od samého počátku o 57 % nižší než u těch, kteří na tento lék přešli až o dva roky později. Pacienti randomizovaní primárně k ocrelizumabu si navíc udržují i nižší míru atrofie mozku, úbytku bílé hmoty i korové šedi.

Ve prospěch časného nasazení účinné léčby RS svědčí i data z reálné klinické praxe. Spelman et al. publikovali během výročního zasedání AAN již v r. 2017 přehled týkající se dopadu časné léčby subklinického zánětu vysoce účinným lékem, konkrétně natalizumabem, na zpomalení kumulace míry rizika invalidity u relabující RS. Zatímco nemocní, kteří lék dostali v prvním roce trvání RS, měli po 144 týdnech 49,3procentní kumulativní pravděpodobnost na zlepšení skóre EDSS (definovaného jako zlepšení o ≥ 1 bod přetrvávající min. 6 měsíců), ti kteří začali být natalizumabem léčeni v rozmezí 1–5 let trvání nemoci, měli stejnou šanci už jen 38,1 % a ti, kteří natalizumab dostali až po 5 letech, jen 26,3 %.

Časná léčba subklinického zánětu vysoce účinnými léky také snižuje riziko přechodu z RRRS do sekundárně progresivní RS (SPRS). Podle dat publikovaných Brownem et al. v JAMA 2019 bylo kumulativní riziko u pacientů, kterým byla léčba eskalována z glatiramer acetátu či interferonu na účinnější (fingolimod, natalizumab nebo alemtuzumab) v průběhu prvních 5 let trvání onemocnění, o 24 % nižší než u těch, jejichž léčba byla eskalována až po více než 5 letech.

Prof. Ziemssen zmínil ještě důkazy o tom, že časná léčba subklinického zánětu vysoce účinnou terapií zpomaluje kumulativní riziko invalidity u primárně progresivní RS (PPRS). Využil k tomu dat z klinické studie ORATORIO prezentovaných Wolinskym et al. během ACTRIMS Forum 2020. V uvedené studii byly pacienti s PPRS randomizováni k podávání ocrelizumabu, nebo placeba, po 144 týdnech sledování mohli v otevřené extenzi účastníci z placebového ramene přejít rovněž na ocrelizumab. Poměr pacientů s potvrzenou progresí invalidity přetrvávající ≥ 48 týdnů (ukazatel byl složen z EDSS, testu devíti jamek a měření maximální rychlosti při testu chůze na 25 stop) byl na konci 312. týdne celkového sledování nižší mezi pacienty léčenými od začátku ocrelizumabem (73,2 %) oproti těm, kteří dostávali jako první placebo (83,3 %).

„Když tohle všechno víme, proč se toho klinická praxe nedrží?“ poukázal prof. Ziemssen závěrem na existující rozpor mezi klinickými doporučeními a praxí. Např. podle sdělení McGinleyho et al. v průběhu výročního zasedání AAN 2019 jen 43,8 % pacientů s RRRS užívá vysoce účinnou terapii a jen 32,3 % ji mělo předepsánu již v první linii léčby.

Studie z reálného světa CONFIDENCE zase svědčí o tom, že k léčbě ocrelizumabem se pacienti dostávají až ve vyšším věku (průměr 43,5 roku), dlouho po stanovení diagnózy RS (průměrná délka trvání RS 8,68 roku) a v pokročilejším stadiu onemocnění (průměrná hodnota skóre EDSS 3 v čase nasazení ocrelizumabu).

Redakce kongresového zpravodajství