Odhadem 4–30 % pacientů s celiakií neodpovídá na léčbu, na což upozornila ve své prezentaci přednesené během tradičních březnových hradeckých gastro dní MUDr. Barbora Packová z Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno. U těchto osob je podle ní namístě zhodnocení vstupní diagnózy, vyloučení, popř. léčba přidružených onemocnění, vyloučení pokračující expozice lepku a případná úvaha o refrakterní formě onemocnění. Cesta k diagnóze refrakterní celiakie (RC) u pacienta, který vyžaduje rychlou pomoc, je podle MUDr. Packové náročná. Pro pacienta je navíc zcela zásadní odlišení RC I. a II. typu, které bohužel není samozřejmostí.

Neléčená celiakie se projevuje typickými příznaky, mezi nimiž MUDr. Packová uvedla průjmy, bolesti břicha, úbytek hmotnosti, nadýmání, únavu, anemii, sideropenii, hypovitaminózy, hypoalbuminemii, tromboembolické příhody a koexistující autoimunitní onemocnění. Pokračující expozice lepku je pozorována u 36–51 % pacientů s celiakií neodpovídajících na léčbu. O možnostech průkazu dodržování bezlepkové diety včetně nejnovějšího biomarkeru později hovořil MUDr. Petr Kocna, CSc., vedoucí Gastroenterologické laboratoře Centrálních výzkumných laboratoří Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze (viz dále).

Refrakterní celiakie (RC), pokračovala MUDr. Packová, postihuje 2–5 % dospělých s celiakií, většinou se objevuje v 5. dekádě života, zcela výjimečně i před 30. rokem věku. Stěžejní pro pacienta je odlišení RC I. a II. typu (viz Refrakterní celiakie I. versus II. typu). Při RC II. typu dochází k monoklonální expanzi aberantních intraepiteliálních lymfocytů (IEL), jejichž stoupající procento indikuje riziko progrese do T-lymfomu asociovaného s enteropatií (EALT).

Léčbu RC pak komplikuje skutečnost, že v této oblasti chybí standardizace. MUDr. Packová upozornila, že často je terapie neefektivní jak na slizniční hojení, tak na snížení rizika progrese do EALT, a naopak toto riziko může i zvyšovat (!).

 

Dodržování bezlepkové diety ohlídá gliadin-33mer

Jak již bylo řečeno výše, pojednáním o možnostech monitorování vývoje celiakie a dodržování bezlepkové diety navázal MUDr. Kocna. Shrnul, že lze využít např. stanovení funkcí tenkého střeva, histologickou analýzu sliznice, detekci tvorby protilátek, analýzu střevní permeability a aktivity zonulinu či stanovení markerů kvality enterocytů. Výhodný je nejnovější marker – detekce rezistentního gliadin-33meru (gli-33mer) ve stolici nebo v moči.

Hladiny protilátek, jak upřesnil, při bezlepkové dietě klesají k normě během několika měsíců. Stanovení střevní permeability indexem La/Ma a La/Xy vykazuje velmi vysokou spolehlivost po 2–4 měsících dodržování bezlepkové diety a koncentrace zonulinu s La/Ma indexem signifikantně koreluje.

Výhoda vyšetření gli-33meru spočívá ve faktu, že tato látka je při bezlepkové dietě nedetekovatelná a objevuje se při dietě obsahující lepek (Soler M. et al., Biosens Bioelectron 2016 May 15;79:158-64). Příznivé zkušenosti s tímto markerem byly již publikovány v řadě zahraničních prací a z vlastních zkušeností je potvrzuje i pracoviště MUDr. Kocny. Pro detekci gli-33meru v moči POCT analýzou byl vyvinut biosenzor s povrchovými plazmony (SPR biosenzor). Jedná se o moderní technologii, která umožňuje sledování biomolekulárních interakcí v reálném čase.

Refrakterní celiakie I. versus II. typu


RC I. typu

*není přítomná monoklonální proliferace aberantních IEL

*histologicky není odlišitelná od nekomplikované celiakie

*méně závažné projevy malnutrice

*dobrá prognóza pětiletého přežití (80–96 %)

*velmi nízká tendence k progresi EALT

RC II. typu

*monoklonální proliferace aberantních IEL

*těžká malnutrice

*protein loosing enteropatie

*ulcerativní jejunoileitida

*prognóza pětiletého přežití 40–58 %

*progrese do EALT u 32–67 % případů

*syndrom kavitující mezenteriální lymfadenopatie

*diseminace aberantních IEL do žaludku, tračníku, periferní krve, kostní dřeně, plic

*CT/MR enterografie + dvoubalonková/kapslová enteroskopie, ev. PET k vyloučení komplikací

*pravidelná dispenzarizace (každých 6 měsíců, enteroskopie, PET/CT)