Zachování mlčenlivosti o skutečnostech, se kterými se setkal zdravotnický pracovník při výkonu svého povolání, je jedním ze základních stavebních kamenů moderní medicíny. I mezi laiky je o určité povinnosti zachovávání tzv. lékařského tajemství poměrně široké povědomí. Pomiňme, že samotný termín „lékařské tajemství“ je značně zavádějící, neboť povinnost mlčenlivosti se vztahuje na veškeré zdravotnické pracovníky a další osoby (§ 51 odst. 1 a5 zákona o zdravotních službách), nikoli pouze na lékaře. Nejčastější otázky a rozruch však vzbuzují situace, ve kterých zdravotnický pracovník není povinností mlčenlivosti vázán a právě jim se budeme věnovat.
Pravidlo i výjimky z něj jsou poměrně logické
Základ právní úpravy lékařského tajemství a současně i podklad pro jeho prolomení nám dává zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen „zákon“), který vychází z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (dále jen „Úmluva“). Informace o zdravotním stavu poskytuje zdravotnický pracovník samozřejmě samotnému pacientovi, jeho zákonnému zástupci nebo dalším osobám, které k tomu pacient oprávnil při přijetí do péče. Pokud je s ohledem na svůj stav nemůže určit, sdělí poskytovatel zdravotních služeb informace o zdravotním stavu pacienta i osobám blízkým, pokud pacient v minulosti nevyslovil zákaz je informovat.
I z tohoto pravidla však existují výjimky. Zdravotnický pracovník, resp. poskytovatel zdravotní péče neumožní podání informace o jeho zdravotním stavu pacientovi, pokud není v důsledku svého zdravotního stavu schopen poskytovanou informaci vůbec vnímat (§ 31 odst. 4 zákona o zdravotních službách), vzdal se práva na podání informace o svém zdravotním stavu (§ 32 odst. 1 zákona o zdravotních službách)nebo zdravotnický pracovník shledá důvody pro aplikaci tzv. terapeutického privilegia (§ 32 odst. 2 zákona o zdravotních službách), tedy pokud by sdělení této informace mohlo působit pacientovi závažnou újmu na zdraví. Neplatí to, je-li informování pacienta důležité pro podniknutí preventivních opatření a podstoupení včasné léčby anebo pokud o přesnou a pravdivou informaci výslovně požádá, aby si mohl zařídit osobní záležitosti.
Zákonnému zástupci může být přístup k informacím o zdravotním stavu pacienta odepřen, pokud existuje podezření z páchání trestné činnosti proti pacientovi a poskytnutí informací by mohlo ohrozit jeho zdraví.
Prolomit mlčenlivost zdravotnického pracovníka však lze i v dalších situacích. Jednak je nutné si uvědomit, že lékařské tajemství konkrétním způsobem normuje ochranu informací, které podléhají zároveň obecné ochraně soukromí (čl. 7, odst. 1 Listiny základních práv a svobod). Každé právo na soukromí je omezitelné, vždy však na základě zákona a nikdy ne svévolně. Při úvaze, kdy je možné lékařské tajemství prolomit, je tak vždy potřeba poměřovat zájem na ochraně soukromí jednotlivce versus veřejný zájem, který narušení soukromí ospravedlňuje.
Zákon apriori stanovujejakési základní mantinely, co se za porušení povinné mlčenlivosti nepovažuje (§ 51 odst. 2 zákona o zdravotních službách). Jedná se zcela logicky o předávání informací k zajištění návaznosti poskytování zdravotních služeb, dále informací, které lze na základě zvláštního právního předpisu sdělovat a předávat bez pacientova souhlasu (zejména statistické údaje pro zdravotnické registry), případy, kdy je zdravotník povinen překazit nebo oznámit spáchání trestného činu, sdělování údajů či skutečností ze zdravotnické dokumentace pro potřeby a účely trestního řízení. Povinnost mlčenlivosti se omezuje i pro účely řízení prováděných orgány profesní komory, je-li zdravotník jejím členem.
Poskytovatel zdravotních služeb může dále, v rozsahu nezbytném pro ochranu vlastních práv, sdělovat údaje a skutečnosti o pacientovi ve všech řízeních, kde je řešen spor mezi ním (nebo jeho zaměstnancem) a pacientem, případně jinou osobou uplatňující práva proti poskytovateli, a to v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb (např. když pacient nebo jiná oprávněná osoba rozporují provedení zdravotnického zákroku de lege artis). Je však zapotřebí obezřetnost, aby do pacientovýchcitlivých údajů bylo zasahováno jen v nezbytném rozsahu.
Zproštění mlčenlivosti pacientem může přinést problémy. Jaké a jak jim čelit?
Poslední a zřejmě nejošemetnější, zákonem předvídanou situací je, když pacient nebo jeho zákonný zástupce v určitém rozsahu zprostí poskytovatele zdravotních služeb mlčenlivosti. Na první pohled se toto ustanovení jeví jednoduché, avšak v praxi přináší celou řadu problémů, které mají dopady zejména v rovině vědeckých výzkumů. Poskytovatelé zdravotních služeb mnohdy nemají zcela jasno, jaká data a informace o pacientovi vlastně mohou zpracovávat. Nezřídka se tak může stát, že průběh vědeckého výzkumu blokuje absence formálního dokumentu deklarujícího zproštění mlčenlivosti, který by umožňoval nahlížení do zdravotnické dokumentace pacientů a čerpání dat pro tyto vědecké účely. Taková situace je nešťastná zejména proto, že by na ni měl pamatovat přímo zákon ve výčtu toho, co se za porušení povinné mlčenlivosti nepovažuje. Navíc lze mnohdy říct, že formální zproštění na samostatném dokumentu není vždy nezbytnou nutností.
Pro ilustraci si musíme odskočit k informovanému souhlasu pacienta (§ 28 zákona o zdravotních službách). Právní úprava říká, že „zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li zákon jinak“. Jinými slovy, souhlas pacienta se nevyžaduje, pokud ho pro závažnost jeho zdravotního stavu jednoduše není možné zajistit. Ve všech ostatních případech je však pacientův informovaný souhlas nezbytný a je třeba, aby byl učiněn svobodně a bez nátlaku a aby pacient byl o obsahu zdravotnické služby náležitě informován (§ 34 zákona o zdravotních službách).
Písemná forma souhlasu se nevyžaduje, pokud tuto povinnost nestanoví zvláštní právní předpis nebo pokud si ji poskytovatel zdravotních služeb sám nezvolí. Písemný souhlas musí být vždy evidován ve zdravotnické dokumentaci pacienta. Zákonem vyžadovaná písemná forma souhlasu je přitom v českém právním řádu spíše výjimkou. Objevuje se pouze u nejzávažnějších zdravotnických zákroků (souhlas dárce orgánu dle § 7 odst. 4 zákonač. 285/2002 Sb., transplantačního zákona).
Obsah informovaného souhlasu není právním předpisem nijak omezen, a protože zákon nestanovuje podmínku písemné formy ani informovaného souhlasu, ani zproštění mlčenlivosti zdravotnického pracovníka, resp. poskytovatele zdravotních služeb, lze dovodit, že částečné zproštění mlčenlivosti může pacient učinit ústně, a to zároveň s vyslovením informovaného souhlasu se zdravotní službou. Jelikož řada poskytovatelů zdravotních služeb dobrovolně přistupuje k písemné formě informovaného souhlasu, jeví se vhodné inkorporovat částečné zproštění povinnosti mlčenlivosti přímo do něj. Poskytovatel zdravotních služeb by však měl mít na paměti, že zproštění mlčenlivosti by mělo být vždy dostatečně určité, resp. pacient by měl vždy vědět, komu a k čemu svůj souhlas uděluje.
Posouzení jednotlivých případů bezpochyby vyžaduje individuální přístup. Za současné legislativy se například nelze přiklonit k možnosti generálního zproštění mlčenlivosti pro vědecké účely, které by pacient udělil svému obvodnímu lékaři. Pak by pacient totiž asi jen těžko rozpoznal, k jakým účelům a s kterými jeho údaji bude nakládáno. Pokud však pacient generálně zprostí mlčenlivosti zastejnýmúčelemsvého kardiologa, situace bude jiná, neboť může rozumně rozpoznat, k jaké oblasti informací o jeho zdravotním stavu se zproštění vztahuje.
Není-li z obsahu souhlasu patrné, koho konkrétně pacient zprošťuje mlčenlivosti, má se za to, že tak činí vůči poskytovateli zdravotních služeb. Zproštění se tedy vztahuje na všechny osoby, které se s chráněnými údaji pacienta mohou seznámit na základě poměru k poskytovateli zdravotních služeb. Samostatnou kategorií tak zůstávají třetí osoby, které nejsou k poskytovateli zdravotních služeb v žádném poměru. V praxi se bude jednat o subjekty, které vedou výzkum nezávislý na tomto poskytovateli, třeba vysoké školy nebo soukromé obchodní společnosti. K tomu se logicky nabízí několik významných otázek: Může zdravotnický pracovník, který byl zproštěn mlčenlivosti, předat takové třetí osobě potřebná selektovaná data ze zdravotnické dokumentace pacienta? Nebo snad může přímo třetí osobě zdravotnickou dokumentaci zpřístupnit? Anebo je na základě zproštění oprávněn s údaji k případnému výzkumu nakládat pouze tento pracovník?
V zákoně na tyto otázky odpověď nenajdeme. Z převládajících odborných názorů lze vyčíst, že by pacientovi vždy mělo být zřejmé, jakým způsobem bude nakládáno s daty, na které se zproštění mlčenlivosti vztahuje, a který subjekt je bude zpracovávat. Klíčová je tedy formulace obsahu pacientova prohlášení, přičemž strohé „pacient prohlašuje, že zprošťuje poskytovatele zdravotnických služeb mlčenlivosti v rozsahu nezbytném pro provedení vědeckých zkoumání v oblasti kardiologie“ směřuje spíše k tomu, že s daty a údaji pacienta může nakládat právě pouze poskytovatel zdravotních služeb. Přidá-li však poskytovatel ještě konkretizující větu, např. „za tímto účelem mohou být data pro vědecké zkoumání v dané oblasti poskytnuta třetím osobám, a to odpovědným pracovníkům Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové a Farmaceutické fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové“,je taková formulace podle autora článku dostačujícím podkladem pro zpřístupnění příslušných informací ze zdravotnické dokumentace pacienta pověřeným osobám označených fakult, a to i v případě, že by takové prohlášení bylo již součástí informovaného souhlasu pacienta na počátku jeho přijetí k poskytnutí zdravotní péče.
Nastíněný postup vložení prohlášení pacienta přímo do informovaného souhlasu a následného založení do zdravotnické dokumentace by mohl být vhodným vodítkem zejména pro fakultní nemocnice. Ty totiž mnohdy neefektivním způsobem předkládají pacientům několikastránkové inominátní souhlasy s účastí na jednotlivých vědeckých výzkumech. Úspěch zkoumání pak stojí více než na vyhodnocení dat na tom, kolik pacientů vůbec poskytlo samostatný souhlas.