„Kardiologie dosáhla za posledních 20 let naprosto neuvěřitelných výsledků ve snížení akutní mortality, ale tento pokrok vedl k situaci, kdy se musíme potýkat s diagnózou, které se pacienti předtím tak často nedožívali – se srdečním selháním,“ uvedla svůj příspěvek na loňském semináři Výboru pro zdravotnictví PSP ČR MUDr. Jana Skoupá z České farmakoekonomické společnosti.
Zatímco počet hospitalizací na interních odděleních klesl podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky za období let 2000–2012 o 9 %, počet hospitalizací spojených s chronickým srdečním selháním (CHSS) naopak o 65 % vzrostl. Kvůli tomuto onemocnění jsou pacienti hospitalizováni nejen častěji, ale také déle. Zatímco u všech hospitalizovaných na interních odděleních došlo za deset let k redukci dnů hospitalizace o 31 %, u těch s CHSS se naopak délka pobytu v nemocnici prodloužila o 35 %. A podíl těchto nemocných se na interních odděleních setrvale zvyšuje (v roce 2000 tvořil 4,4 %, v roce 2012 7,9 %).
Stejný trend lze spatřovat ve vývoji mortality – celkově se u nemocných na interních odděleních podařilo mortalitu za deset let o 15 % snížit, u těch, jimž bylo diagnostikováno CHSS, došlo naopak k jejímu 35% nárůstu. „Trendy hospitalizace a mortality se tedy u srdečního selhání projevují diametrálně odlišně než u dalších kardiovaskulárních diagnóz,“ konstatovala MUDr. Skoupá.Tato zjištění potvrzují to, co je možné vyčíst z odborné literatury (např. ze zprávy British Heart Foundation z roku 2002 nebo článku Cooka et al. v International Journal of Cardiology z roku 2013): totiž, že největší část nákladů na léčbu CHSS patří mezi náklady přímé (zbylé se projevují zejména v sociální oblasti), přičemž 60 % z nich pokrývají hospitalizace.

Úhradu KV léčiv nekomplikuje nákladová efektivita, ale počet nemocných
Nákladnost léčby je třeba posuzovat i prizmatem kvality života nemocných, která je podle dotazníku EQ-5D vyjadřujícího její úroveň na škále od 0 (úmrtí) do 1 (plné zdraví) srovnatelná se závažnými chronickými onemocněními, např. diabetem bez komplikací (0,780), chronickou obstrukční plicní nemocí (0,688) nebo metastatickým karcinomem prsu bez progrese (0,715). Podle klasifikace New York Heart Association (NYHA) byla (podle Gohlera et al., Value Health 2009; Clarka et al. Med Decis Making 2002; Ruttena van Molkena et al., Chest 2006 a Lloyda et al., British Journal of Cancer 2006) jednotlivá stadia CHSS vyčíslena: pro NYHA I koeficientem 0,855, NYHA II koeficientem 0,771, NYHA III koeficientem 0,673 a NYHA IV koeficientem 0,532.
„Srovnání nákladů zdravotních pojišťoven z let 2014 a 2015 na léčiva různých ATC skupin ukázalo, že kardiovaskulární léčivé prostředky patří mezi ty nejlevnější a náklady na ně stále klesají. Stojí za tím několik faktorů – politika zdravotních pojišťoven, která neustále tlačí na snižování cen a úhrad, a skutečnost, že v segmentu těchto léčiv se v poslední době neobjevilo příliš novinek, takže většina z předepisovaných léků má své generifikované alternativy,“ vysvětlila MUDr. Skoupá.
V poslední době je obezřetně sledována také role nákladové efektivity ve stanovení úhrad, posuzují se zejména inkrementální náklady na rok života v plné kvalitě (QALY), přičemž neformální hranici pro úhradu, tedy pro to, co je považováno za hranici pro ochotu systému platit za efekt léčby, tvoří 1,2 milionu Kč/QALY. „U kardiovaskulárních léčiv se cena přes hranici obvykle nedostává, problémem tedy není nákladová efektivita, ale počet léčených pacientů, tedy dopad do rozpočtu,“ dodala MUDr. Skoupá.

Náklady na léčbu CHSS násobí komorbidity
Problém ale přesahuje management jednoho onemocnění. Na XXIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti byl prezentován příspěvek Málka et al. s názvem Současný stav diagnostiky a léčby chronického srdečního selhání v ČR, který tuto problematiku mapoval na vzorku 222 pacientů ze dvou českých léčebných center vyšetřených od ledna do března 2013. Bylo zjištěno, že tito nemocní mají vysoký počet komorbidit. Hypertenze je u nich pozorována v 71 %, dyslipidemie v 67 %, diabetes mellitus v 36 % a onemocnění ledvin v 33 % případů. Podle zprávy americké The Centers for Medicare & Medicaid Services má až 55 % těchto nemocných dokonce pět a více komorbidit. „To má samozřejmě vliv na navýšení nákladů na léčbu, které jsou spojeny s relativně nepříjemnými nežádoucími účinky a je obtížné u nich dosáhnout efektivního dávkování,“ konstatovala MUDr. Skoupá.
Pro systém je nepochybně žádoucí snižování mortality a morbidity u pacientů s CHSS, protože jak je patrné ze studie Busseho et al. (European Observatory 2010), kardiovaskulární onemocnění představují v Evropě největší ztrátu v podobě let poznamenaných nemocí (disability-adjusted life years). Podle irské nákladové studie stála léčba srdečního selhání v roce 2012 až 134 milionů eur, přímé náklady ve výši 158 milionů eur tvořily 1,2 % irského zdravotního rozpočtu. Zlepšovat tuto situaci se podle MUDr. Skoupé může podařit jen zvyšováním povědomí o onemocnění, edukací pacientů a mezioborovou spoluprací mezi lékaři.