Interaktivní panel konaný 14. ledna jako součást programu kongresu pro ambulantní praxi Lékař 2023 měl za cíl nejen zrekapitulovat stávající možnosti léčby závislosti na tabáku v ordinacích všeobecných praktických lékařů, ale také rozšířit pohled na problematiku odvykání kouření o aktuální vědecká data související s konceptem „harm reduction“, tedy snižováním rizika užívání tabáku, resp. nikotinu u pacientů, kteří s ním z jakéhokoli důvodu nechtějí, nemohou nebo nedokážou přestat.
MUDr. Jozef Čupka, MPH, praktický lékař z Prahy 6-Suchdola, který se jako oponent podílel i na tvorbě aktuálně platných doporučených postupů Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP pro léčbu závislosti na tabáku v ordinaci všeobecného praktického lékaře, v úvodu připomněl data Státního zdravotního ústavu o prevalenci kouření v ČR. V populaci ve věku ≥ 15 let je mezi roky 2012–2019 patrný pokles aktivních kuřáků tabáku (mužů i žen) v průměru o cca 7 % – z 31,3 na 24,9 %. Potěšující je snižující se počet mladistvých kuřáků, zato pasivnímu kouření je bohužel stále vystaveno doma 14,1 % a na pracovišti 16,1 % obyvatel.
Z uvedených dat tedy mj. vyplývá, že čtvrtinu kartotéky každého praktického lékaře tvoří kuřáci. Je to podle MUDr. Čupky příležitost aktivně tyto pacienty formou krátké intervence vyhledat a vyčlenit si čas pro poradnu pro odvykání kouření. Ta ordinaci nejen zvýší kredibilitu, protože nabídne „něco navíc“, ale i příjmy. V dlouhodobějším horizontu se pak tato aktivita nepochybně vrátí v podobě zlepšení zdraví pacientů, snížení nákladů na jejich léčbu – a třeba i prázdnějších čekáren.
Farmakoterapie závislosti na kouření
Jak připomněl MUDr. Čupka, suverénně nejúčinnější lék na poli odvykání kouření vareniklin (Champix) je na trhu (stále) dočasně nedostupný. Z léků na předpis je tedy aktuálně k dispozici pouze bupropion ze skupiny atypických antidepresiv IV. generace. Funguje na principu inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu a jako nikotinový antagonista. Šanci na úspěšné odvyknutí kouření po třech měsících užívání oproti kontrolní skupině přibližně zdvojnásobuje. Jeho preskripce je ovšem vázána na odbornost psychiatra, neurologa a geriatra.
Volně prodejnou alternativou je agonista acetylcholin-nikotinových receptorů cytisin (Defumoxan) s obsahem rostlinného chinolizidinového alkaloidu ze štědřence odvislého („zlatého deště“). Limitujícím faktorem podávání je jeho toxicita a nežádoucí účinky (opatrnost je třeba u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, hypertenzí, aterosklerózou, srdečním selháním, diabetem či schizofrenií), nicméně jeho užívání vede přibližně k trojnásobně vyšší pravděpodobnosti odvyknutí kouření oproti placebu. Z volně prodejných přípravků MUDr. Čupka připomněl i inhalátory, pastilky, ústní spreje, žvýkačky či náplasti pro substituci nikotinu při odvykání kouření.
Alternativní formy užívání tabáku – co o nich víme?
Aktuálně platná doporučení se zmiňují také o existenci výrobků pro alternativní užívání tabáku, resp. nikotinu a uvádějí, že v populaci ČR ve věku ≥ 15 let dnes tvoří uživatelé e-cigaret 4,9 %, nahřívaného tabáku 3,2 % a jiných bezdýmných výrobků (např. šňupacího či žvýkacího tabáku, nikotinových sáčků aj.) 4,2 %. Některé z nich mohou pro svůj potenciál snížit zdravotní rizika představovat alternativu (přestupní můstek) při odvykání kouření. Nelze je však doporučit jako způsob léčby závislosti na nikotinu v první linii. Žádnou formu nikotinu pak nelze doporučovat nekuřákům včetně dětí.
Pro lékaře – vesměs nekuřáky – není jednoduché orientovat se v nabídce bezdýmných produktů pro alternativní konzumaci tabáku, resp. nikotinu, v jejichž praktickém využívání budou pacienti vždy o krok napřed. MUDr. Jana Unar Vinklerová, Ph.D., z Farmakologického ústavu Masarykovy univerzity, Brno, uvedla, že alternativy se liší podle toho, zda obsahují přírodní tabák, nebo jen extrahovaný nikotin. Bezdýmné výrobky s nikotinem jsou buď orální (nikotinové sáčky), nebo inhalační (e-cigarety, ve kterých se odpařuje tekutina s obsahem čistého nikotinu). Bezdýmné výrobky s tabákem mohou být rovněž orální (žvýkací tabák, tzv. snus – v EU je dostupný jen ve Švédsku), nebo inhalační (nahřívaný tabák).
MUDr. Unar Vinklerová citovala z doporučení britského Národního institutu pro zdraví a klinickou kvalitu z r. 2013 týkajících se snižování rizika kouření: „Nikotin, i když je návykový a není bez rizika, není primární příčinou nemocí souvisejících s kouřením. Jsou to především toxiny a karcinogeny v tabákovém kouři – nikoliv nikotin – které způsobují onemocnění a smrt.“ Smyslem konceptu „harm reduction“ tedy je snížit i u jedinců, kteří z jakéhokoli důvodu nechtějí, nemohou nebo nedokážou přestat kouřit, expozici škodlivým látkám.
V cigaretovém kouři bylo identifikováno přes 6000 složek, z nichž více než sto je prokazatelně kancerogenních (Baker, High Temperature Science 1975; McGrath, Food and Chemical Toxicology 2007). K jejich produkci dochází při hoření tabáku při teplotách vyšších než 400 °C. Naproti tomu v aerosolu vznikajícím při nahřívání tabáku při teplotě max. 350 °C je obsah sledovaných škodlivých a potenciálně škodlivých látek oproti cigaretovému kouři prokazatelně snížen v průměru o 95 %. Cytotoxicita je nižší o více než 90 %, savčí genotoxicita o více než 95 % a aerosol z nahřívaného tabáku není mutagenní (Schaller et al., Regulatory Toxicology and Pharmacology 2016).
Farmakokinetika nikotinu z aerosolu nahřívaného tabáku je přitom srovnatelná s kouřením, uživatel tedy získává dávku rozloženou v čase tak, jak je zvyklý (Brossard et al., Regulatory Toxicology and Pharmacology 2017).
Výzkum a vývoj nahřívaného tabáku za bezmála čtvrt století vedl k publikaci výsledků více než 50 nezávislých studií a pokračuje klinickými zkouškami standardně registrovanými v databázi clinicaltrials.gov.
Ve studii Exposure Response Study (Lüdicke et al., Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2019; Haziza, Society for Research on Nicotine & Tobacco Conference 2021) autoři u sledovaných parametrů rizika (poškození dýchacích cest, genotoxicita, zánět, srážlivost krve, endoteliální dysfunkce, oxidační stres, metabolismus lipidů) prokázali při přechodu z kouření cigaret na užívání nahřívaného tabáku pokles plně srovnatelný s úplným zanechání kouření.
Byly provedeny i studie používání nahřívaného tabáku ve vnitřním prostředí. Své počáteční koncentrace ve vzduchu z 24 sloučenin specifických pro tabák překročily pouze nikotin, acetaldehyd a glycerin. I tak ale byly nižší než stanovené limitní hodnoty expozice uvedené ve standardech pro kontrolu kvality vnitřního prostředí. (Mitova et al., Regulatory Toxicology and Pharmacology 2016; Mitova et al., Air Quality, Atmosphere & Health 2019).
Aktuálně s nahřívaným tabákem probíhají dlouhodobé studie zaměřené na morbiditu a mortalitu osob s aterosklerózou (registrační číslo NCT05566678) a se symptomatickou chronickou obstrukční nemocí (NCT05569005) – jejich ukončení se očekává v letech 2025/2026.