V boji s pertusí jde především o důslednost

„Pertuse neboli černý kašel je vysoce nakažlivé onemocnění respiračního traktu vyvolané Bordetella pertussis,“ konstatoval prof. MUDr. Petr Pazdiora, CSc., z Ústavu epidemiologie v Plzni na úvod satelitního sympozia firmy Sanofi Pasteur. Tato choroba se vyznačuje vysokou kontagiozitou (hned za spalničkami), jeden infikovaný může dále infikovat 12–17 osob.
První vakcíny na toto onemocnění, které byly celobuněčné, se začaly užívat již ve 40. letech 20. století a 74 % dětí na světě je jimi stále očkováno. V Československu bylo zahájeno plošné očkování v roce 1956 a přineslo obrovský pokles nemocnosti a úmrtnosti na pertusi. Od 70. let se ve světě postupně přecházelo k bezbuněčným vakcínám, které jsou obecně považovány za bezpečnější, protože nejsou tak reaktogenní jako vakcíny celobuněčné. Tato výhoda byla ale vyvážena sníženou imunogenicitou, jež vyžaduje podání více dávek k dosažení protekce. Ta v současnosti u nebuněčné vakcíny dosahuje pěti let. V polovině 80. let poklesla nemocnost v Československu na minimum, od té doby opět stoupá a výrazně se projevuje v tříletých epidemických cyklech. Vysvětlení návratu pertuse je možno spatřovat ve skutečnosti, že za onemocněním nestojí pouze jeden biologický mechanismus, že jsou k dispozici moderní senzitivnější metody diagnostiky onemocnění, že probíhá cirkulace pertusových kmenů a změny imunologických odpovědí na vakcinaci, případně že vakcinace neúčinkuje na asymptomatický průběh onemocnění.
Onemocnění lze prokázat do tří až pěti měsíců od nakažení pomocí kultivace, případně PCR. Přímé důkazy k identifikování onemocnění jsou ale v ČR využívány jen v 6,2 % případů, častěji je nemoc detekovaná na základě přítomných protilátek.

Současné nástroje v boji proti kojenecké nemocnosti

U kojenců je na podkladě loňských dat pozorována druhá největší nemocnost hned po skupině adolescentů ve věku 15–19 let. U kojenců se ve většině případů jedná o děti očkované jednou nebo žádnou vakcínou v rámci základního plošného očkování. Jak je možno doložit na datech z Plzeňského kraje z let 2010–2014, první dávku očkování do tří měsíců věku dostane včas jen 76–80 % dětí. Přitom právě v této době je riziko pertuse u kojenců velmi vysoké, protože u nich v kombinaci s objektivními riziky nakažení dochází k vymizení mateřských protilátek. Světová zdravotnická organizace (WHO) proto doporučuje zahájit očkování co nejdříve po šestinedělí a doplnit ho o „booster“ dávku mezi prvním a šestým rokem života dětí, další přeočkování by mělo následovat u adolescentů a dospělých.
Za účelem snížení kojenecké nemocnosti se úspěšně prosazuje také tzv. cocoon strategie, při níž dochází k naočkování nejbližších kontaktů kojenců, zejména jejich starších sourozenců, kteří byli již také očkováni nebuněčnou vakcínou s kratší dobou protekce, a prarodičů, kteří byli očkováni před velmi dlouhou dobou.
Nově se zavádí i očkování gravidních žen, což se např. ve Velké Británii ukázalo jako účinné opatření při poslední epidemii (Amirthanlingam et al., Lancet 2014), kdy díky němu došlo k dramatickému poklesu nemocnosti dětí do jednoho či dvou let. Očkování gravidních se dnes provádí mimo jiné v USA, Kanadě, Belgii, na Novém Zélandu či v Austrálii, doporučuje ho také Národní imunizační komise. Podle odborníků je pro ně nejvhodnější doba mezi 28.–36. týdnem těhotenství.
Ačkoli proočkovanost proti pertusi celosvětově roste (dle WHO proočkovanost třemi dávkami dosahuje 86 %), petrusse stále patří mezi život ohrožující onemocnění. „Za zkresleným obrazem o situaci může stát nedostatečné hlášení nových případů, které se podle odhadů pohybuje mezi 1–36 % všech případů. Vychází to z předpokladu, že podle některých predikcí 12–32 % adolescentů a dospělých s dlouhotrvajícím kašlem může mít pertussi,“ upřesnil prof. Pazdiora.
„Nejlepším receptem na udržení dané situace je tedy nepochybně vysoká proočkovanost. Vím, že to praktičtí lékaři nemají ve svých ordinacích jednoduché, je ale více než žádoucí, aby se dodržovaly předepsané intervaly mezi očkovacími dávkami schválené odbornými společnostmi. Nedělejme si také falešnou představu, že imunogenita očkování, při němž schémata a intervaly dodržovány nejsou, je srovnatelná s tou u předepsaných očkovacích režimů. Domnívám se rovněž, že v Česku by se mělo mnohem intenzivněji propagovat očkování těhotných žen. To vše můžete ze své pozice ovlivnit,“ apeloval na přítomné prof. Pazdiora.

Čemu by mohla zabránit „cocoon strategie“?

Konsekvence oddalovaného očkování demonstrovala na případové studii předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů MUDr. Alena Šebková. Použila k tomu případ zaznamenaný MUDr. Miroslavem Jiránkem z Dětské kliniky Univerzity Jana Evangelisty Purkyně a Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o.z. – Krajské zdravotní, a.s.
Na dětské oddělení jedné okresní nemocnice bylo přijato osmitýdenní, dosud zdravé děvčátko, které bylo k hospitalizaci odesláno kvůli respiračnímu infektu doprovázenému dyspnoí. Hospitalizaci předcházely tři dny s rýmou, kašlem a odmítáním kojení, nicméně bez teplot. Děvčátko přestalo prospívat. Babička dítěte současně prodělávala respirační infekt léčený antibiotiky. Očkování u kojence zatím vzhledem k jeho stáří neproběhlo.
Při přijetí do nemocnice bylo u dítěte pozorováno jen mírné zahlenění, ostatní fyzikální nález byl v normě. Vstupní laboratorní vyšetření ukázalo elevaci zánětlivé aktivity (koncentrace c-reaktivního proteinu 25,1 mg/l), ale normální počet leukocytů (9,2 × 109/l). Během hospitalizace došlo ke zhoršení zahlenění s tachydyspnoí, na RTG plic však bylo zaznamenáno pouze překrvení plicních hilů. Jako terapie byla nasazena bronchodilatancia, ale jejich užívání nemělo výrazný efekt. Děvčátko bylo afebrilní, viditelně unavené, krmeno bylo stříkačkou, občas zvracelo hleny.
Tachydyspnoe brzy doplnila tachykardie a posléze desaturace, proto byla zahájena oxygenoterapie aplikovaná nosními brýlemi. Šestý den hospitalizace byly naměřeny následující hodnoty: leukocyty 50,2 × 109/l, koncentrace C-reaktivního proteinu 14,4 mg/l. Přítomna byla hyponatremie (120 mmol/l S-Na), proto byla podána infuze fyziologického roztoku. Kontrolní RTG plic neprokázal patrnou zánětlivou infiltraci.
Progrese zdravotního stavu děvčátka si vyžádala překlad na Jednotku intenzivní péče Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, před překladem byla dle domluvy podána první dávka intravenózních antibiotik. Po přijetí byla zaznamenána tachydyspnoe a tachykardie (190/min). Děvčátko bylo afebrilní, ale nedostatečně sálo, proto bylo krmeno nazogastrickou sondou. Vstupním echokardiografickým vyšetřením byla vyloučena vrozená srdeční vada či známky plicní hypertenze. K udržení saturace krve kyslíkem nad 95 % byla zahájena oxygenoterapie nosními brýlemi do 1 l/min. Známky respirační acidózy zaznamenány nebyly, proto bylo pokračováno v terapii bronchodilatancii. Diagnózu pertuse lékaři zvažovali vzhledem k anamnéze a významné leukocytóze, kvůli této obavě byl přidán clarithromycin do antibiotické dvojkombinace.
Druhý den kontrolní laboratorní vyšetření potvrdilo výrazný nárůst počtu leukocytů (90,9 × 109/l) s patrným absolutním nárůstem počtu lymfocytů a neutrofilů. Předpoklad pertuse byl prokázán metodou PCR ze stěru z nazofaryngu. Klinický stav dívky se neměnil, přítomna byla nadále tachykardie s tachydyspnoí. Pro podezření na bakteriální superinfekci byl do antibiotické kombinace přidán ještě gentamicin.
Již 32 hodin po přijetí na JIP došlo k náhlému zhoršení stavu, které se projevovalo vyššími nároky na oxygenoterapii a rozvojem respirační acidózy. V reakci na tento vývoj byla zavedena orotracheální intubace a napojení na konvenční tlakem řízenou umělou plicní ventilaci. Na RTG snímku bylo již pozorovatelné infiltrativní zastření plic oboustranně perihilózně u obou horních laloků. Zřetelně se tedy projevovala kombinace pneumonického obrazu a syndromu akutní dechové tísně.
Hyposaturace pokračovala i přes 100% inspirační koncentraci kyslíku, proto byla změněna na vysokofrekvenční oscilační ventilaci, ale ani ta nepomohla ke zlepšení saturace kyslíkem. Akutní dechová tíseň byla léčena intratracheálně podávaným sufraktantem, započata byla také ventilace oxidem dusnatým, což umožnilo snížit inspirační koncentraci kyslíku na polovinu k dosažení normálních hodnot saturace.
Po čtyřech hodinách se stav dítěte opět zhoršil (inspirační koncentrace kyslíku zvýšena na 100 %, saturace krve kyslíkem bylo dosaženo na 80–90 %). Hypotenze si vyžádala oběhovou podporu noradrenalinem a následně dobutaminem. Na echokardiografii již byly bohužel patrné známky významné plicní hypertenze a pravostranného srdečního selhání.
Akutní stav ošetřující lékaři konzultovali s Jednotkou intenzivní a resuscitační péče Kliniky dětského a dorostového lékařství v Praze, kde byl domluven překlad k mimotělní membránové oxygenaci. Před jeho uskutečněním ale došlo u pacientky k farmakorezistentní bradykardii a následná kardiopulmonální resuscitace byla bohužel neúspěšná.
Jako příčina úmrtí bylo označeno kardiopulmonální selhání na podkladě sekundární plicní hypertenze při oboustranné plicní pneumonii. Kromě pertuse byla kultivačně ze stěrů z bronchů prokázána také Klebsiela pneumoniae jako bakteriální superinfekce při pertusi. Následné epidemiologické šetření prokázalo přítomnost Bordetelly pertussis alespoň u jednoho příbuzného.
„Jak vidíte, pertuse stále představuje pro malé děti velké nebezpečí, nedá se říci, že by tato choroba byla zcela vymýcena. Řiďte se vyhláškou a neoddalujte zbytečně začátek povinného očkování, ať nemusí docházet k takto zbytečnému úmrtí a velké rodinné tragédii, jakou jsem vám popsala,“ dodala MUDr. Šebková.

Rodiče o očkování spíše pochybují, než aby ho zcela odmítali

O odmítání očkování promluvila MUDr. Ing. Veronika Jilichová Nová, praktická lékařka pro děti a dorost působící v Plzni. „Než začneme diskusi o potřebnosti očkování, je třeba si vždy připomenout, že očkování zachránilo miliony životů a zabránilo milionům závažných onemocnění,“ upozornila MUDr. Jilichová Nová. „Je možno dokonce říci,“ pokračovala, „že očkování se stává obětí svého úspěchu. Jakmile se zahájí vakcinační program, incidence onemocnění, proti němuž je očkování zaměřeno, prudce klesne. Se zvyšující se proočkovaností přirozeně klesá i počet případů onemocnění vyskytujících se v populaci, takže lidé mohou mít pocit, že očkování je vlastně zbytečné. K narušení vakcinačního programu může přispět i nějaká vnější příčina, například objev závažné komplikace, která nemusí ani souviset se samotným podáním očkovací látky. V reakci na narušení programu dojde opět ke zvýšení incidence daného onemocnění a následnému posílení důvěry v očkování v podobě zvyšující se poptávky po vakcínách.“ Vliv proočkovanosti na důvěru v očkování je patrný i ze srovnání 67 zemí světa (Larson et al., E Bio Medicine 2016), přičemž čím vyspělejší země s déle zavedenými očkovacími programy, tím menší se objevuje potřeba plošně očkovat.
To potvrzují i průzkumy (Leask et al., Vaccine 2009; Larson et al., JAMA 2009), které se zaměřily na hlavní důvody nedůvěry v očkování. Mezi nejčastější patří nízká incidence onemocnění, proti němuž se očkuje, krize důvěry v autority a vědecký výzkum či nešťastná komunikace očkovacích témat.
Konkrétní výhrady rodičů zjišťoval průzkum mezi 1500 americkými zdravotníky uveřejněný na serveru Medscape 4. září 2015. Z přímé zkušenosti rodičů vyplývá, že 64 % z nich se obává komplikací očkování, 61 % má strach z možného spojení s autismem, 54 % vadí jiné než účinné látky ve vakcíně a 45 % znepokojuje přepětí imunitního systému dítěte. Podobné důvody se objevily i v průzkumu z 15 evropských zemí (Yacub et al., Social Science and Medicine 2014): 21 % respondentů uvádělo strach z nežádoucích účinků vakcíny, 12 % nízké riziko nakažení, 7 % dokonce vnímalo vakcínu jako neúčinnou.
I přes tato zjištění se ale zřetelně ukazuje (Childhood Immunisation Tracking; Thompson Reuter – NPR Health Poll; Dempsey et al., Pediatrics 2011), že přes výhrady rodičů k očkování více než dvě třetiny z nich nakonec očkování u svých dětí akceptují (ačkoli ho kvůli pochybnostem prodlužují). Proočkovanost v praxi nijak výrazně neklesá, poměr radikálních odmítačů očkování se pohybuje jen mezi 1–2 %. Průzkum společnosti STEM/MARK z listopadu 2016 u české populace tyto poměry potvrdil (91 % dotázaných s očkováním souhlasilo, jen 3 % ho zcela odmítaly).
Z téhož průzkumu vzešlo, že nejdůvěryhodnějším zdrojem informací je pro veřejnost ošetřující lékař. Doporučení odborníka působí jako silný motiv, zda sebe nebo své děti očkovat, či nikoli. „Měli byste,“ obrátila se MUDr. Jilichová Nová na auditorium, „aktivně zmírňovat obavy rodičů, veďte s nimi pozitivní diskusi založenou na faktech, k nimž jim poskytnete zdroje, a využijte tohoto postupu co nejdříve, protože předtím, než je třeba dítě poprvé naočkovat, se naskytne příležitost k diskusi na toto téma pouze při dvou až třech pravidelných návštěvách v ordinaci.“