Polovina pacientů užívajících statin ukončí léčbu do jednoho roku, až 70 % z nich přitom neuvede důvod. Skutečné nežádoucí účinky jsou důvodem ukončení užívání statinové terapie jen v 19 % případů, dalšími uváděnými faktory jsou nedůvěra k lékaři, nedostatečné vysvětlení nutnosti užívání medikace a neporozumění přínosu statinové léčby (McGinnis B. et al., Ann Pharmacother 2007). Bylo také prokázáno, že adherence k léčbě statiny klesá se stoupající intenzitou této terapie a že zlepšení adherence již o 10 % vede k obdobné míře snížení koncentrace LDL cholesterolu jako zdvojnásobení dávky statinu (Vodonos A. et al., Eur J Intern Med 2015).

Statistická data o prevalenci SAMS se pohybují mezi 1–20 %, z toho v randomizovaných klinických studiích byly zaznamenány v 1–5 %, observační studie deklarují 10–15 % a klinická praxe hlásí 15–20 %. Vymezení svalové intolerance statinů je přitom v praxi velmi volné a je založeno do značné míry na subjektivních pocitech pacienta. V roce 2014 definovala National Lipid Association (NLA) statinovou intoleranci jako neschopnost tolerovat alespoň dva statiny, přičemž minimálně jeden z nich musí být testován v nejnižší denní dávce. Intolerance je pak vyjádřena jak subjektivními obtížemi, tak abnormálními laboratorními hodnotami, napříkladelevací koncentrace kreatinkinázy či zvýšenými hodnotami jaterních testů, které časově souvisejí se zahájením statinové léčby a ustupují po jejím přerušení (Rosenson R. S. et al., J Clin Lipidol 2014). Jako predisponující faktory pro rozvoj SAMS jsou uváděny mj. vyšší věk, ženské pohlaví, vysoká dávka statinu, interakce s dalšími léky, komorbidity, zvýšená fyzická aktivita, těžké trauma, významná deficience vitaminu D, konzumace alkoholu i genetické aspekty.

 

Studie STOMP vážnější poškození svalů neprokázala

S cílem ověřit vliv statinů na svalovou funkci, sílu a výkonnost byla koncipována randomizovaná, dvojitě zaslepená studie STOMP (The Effect of Statins on Skeletal Muscle Function and Performance). V publikaci výsledků autoři studie zdůraznili, že byla první svého druhu, a její provedení odůvodnili mj. skutečností, že vliv statinů na svalovou a fyzickou výkonnost dosud nebyl systematicky studován.

Studie zařadila 420 zdravých jedinců, kteří dosud neužívali žádný statin. Byli randomizováni k šestiměsíčnímu podávání atorvastatinu ve vysoké dávce 80 mg denně, nebo placeba. Posuzovány byly svalové symptomy, koncentrace kreatinkinázy, cvičební kapacita a svalová síla.

U žádného ze sledovaných jedinců nepřekročila koncentrace kreatinkinázy 10násobek normy, ve skupině užívající atorvastatin však byly průměrné hodnoty zvýšené (20,8 ± 141,1 U/l; p < 0,0001). Nebyly pozorovány žádné signifikantní změny v ovlivnění parametrů svalové síly ani cvičební kapacity, nicméně osobami užívajícími atorvastatin byla oproti placebu častěji udávána myalgie (19 vs. 10; p = 0,05). Autoři publikaci výsledků studie STOMP uzavřeli konstatováním, že u zdravých, dosud neléčených jedinců vysoká dávka atorvastatinu podávaná po dobu šesti měsíců nesnižuje průměrnou svalovou sílu ani cvičební kapacitu. Zároveň však tato studie podpořila zatím ne dobře zdokumentovanou domněnku, že statiny zvyšují míru výskytu svalových obtíží. Zvýšení průměrné hodnoty kreatinkinázy v kohortě užívající atorvastatin zároveň naznačuje, že statiny by mohly vyvolat mírná svalová poranění. Budoucí studie by se proto měly zaměřit na hodnocení svalových nežádoucích účinků při dlouhodobém podávání vysokých dávek statinů, a to jak u pacientů s potvrzenou myalgií, tak i bez ní (Parker et al., Circulation 2013).

 

Dopady vysazení statinové léčby

Publikované důkazy i nadále potvrzují, že nesrovnatelně vážnější důsledky než užívání statinů má jejich vysazení. Rozsáhlá metaanalýza 44 prospektivních epidemiologických studií z databází MEDLINE, Web of Science, EMBASE a Cochrane zahrnula data 1 978 919 unikátních (nepřekrývajících se ve více studiích) sledovaných osob starších 18 let. Dobrou adherenci k léčbě (≥ 80%) vykazovalo 60 % z nich. Cílem bylo zjistit, do jaké míry adherence k předepsané individuální vaskulární léčbě ovlivňuje absolutní a relativní riziko kardiovaskulárních onemocnění (definovaných jako fatální i nefatální koronární onemocnění, cévní mozková příhoda a náhlá srdeční smrt) a také celkovou mortalitu.

V celé sledované populaci se vyskytlo 135 627 kardiovaskulárních příhod a 94 126 případů úmrtí z jakékoli příčiny. Míra relativního rizika kardiovaskulárního onemocnění byla u osob s dobrou adherencí ke statinové léčbě snížena o 15 % (RR 0,85) a k hypertenzní léčbě o 19 % (RR 0,81) oproti jedincům s horší adherencí (< 80%). Odpovídající relativní riziko celkové mortality bylo při dobré adherenci ke statinům sníženo o 45 % (RR 0,55) a při dobré adherenci k antihypertenzivům o 29 % (RR 0,71).

Autoři metaanalýzy zároveň došli k závěru, že míra osob s nedostatečnou adherencí je velmi podobná bez ohledu na skupinu užívaných kardiovaskulárních léků a že právě na vrub nedostatečné adherence lze připsat přibližně až desetinu všech kardiovaskulárních příhod u Evropanů (Chowdhury R et al.,Eur Heart J 2013).

 

Praktická doporučení

Důkazy z klinických hodnocení potvrzují, že přínos statinů z hlediska snížení kardiovaskulárního rizika prokazatelně převyšuje možný negativní dopad v podobě svalových nežádoucích účinků. Navíc zdaleka ne všechny svalové obtíže lze skutečně označit za SAMS.

V souladu s aktuálními doporučeními ESC/EAS (viz rozhovor na jiném místě tohoto vydání) je žádoucí u pacientů udávajících nežádoucí svalové účinky namísto úplného vysazení volit jiný statin či snížení dávky spolu s přidáním nestatinové léčby (ezetimibu) k dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu. Podle doporučení je důležité nevzdávat boj se statinovou intolerancí příliš brzy a pacienty předčasně nediskvalifikovat z užívání účinné léčby dyslipidemie.