„Pokroky v terapii cystické fibrózy dovolily mnohým pacientům s touto nemocí přežít až do dospělosti, jak jim tedy lékaři mohou pomoci udržet vysoce kvalitní celoživotní péči? Nová zpráva komise Lancet Respiratory Medicine si klade za cíl odpovědět na tuto otázku,“ informuje v úvodu svého článku publikovaného 1. října 2019 Elizabeth Hlavinkaová, redaktorka odborného serveru MedPage Today. Debata na zmíněné téma se rozpředla i v rámci výročního zasedání European Respiratory Society 2019 v Madridu.

Časopis Lancet Respiratory Medicine publikoval zprávu s podtitulem „Budoucnost péče u cystické fibrózy: globální perspektiva“, v níž autoři Dr. Scott Bell z The Prince Charles Hospitalv Brisbane v Austrálii a jeho kolegové uvádějí několik klíčových sdělení. Během ERS 2019 Dr. Bell o této práci hovořil. „Prostřednictvím analýzy stávajících a vznikajících dat jsme chtěli posoudit měnící se epidemiologii cystické fibrózy, budoucí výzvy klinické péče a její doručení napříč všemi zeměmi, budování péče o pacienty s cystickou fibrózou v celosvětovém měřítku, nové léky a zapojení pacienta,“ cituje Dr. Bella E. Hlavinkaová.

Na mutacích záleží – přinášejí léčbu

E. Hlavinkaová připomíná, že CF je způsobena defektem v genu CFTR. Bell a kol. upozornili, že prevalence CF v USA i v Evropské unii se snížila (v USA činí 7,97 na 100 000, v EU 7,37 na 100 000 jedincůobecné populace), a to bez ohledu na heterogenitu populace s CF. Toto snížení lze podle E. Hlavinkaové pravděpodobně zčásti připsat přesnější diagnostice, přičemž zmiňuje zavedení novorozeneckého screeningu CF v USA v roce 1997. Je však třeba mít na paměti již zmíněnou heterogenitu onemocnění a také „komplexní souhru“ faktorů, které mohou mít vliv na data –napříkladmigrace, etnicky specifická porodnost a kvalita dat registru. Kolísající hranice funkce CFTR a souvisejících symptomů je navíc obtížné sledovat epidemiologicky, jak podle E. Hlavinkaové řekl spoluautor práce publikované v Lancet Respiratory Medicine Dr. Milan Macek z Karlovy univerzity v Praze. „Zlepšená molekulárně genetická diagnostika umožnila identifikaci onemocnění cystickou fibrózou v mimoevropských populacích a u osob s neklasickou prezentací cystické fibrózy,“ cituje Dr. Macka. Ten se domnívá, že pro další posun vpřed bude rovněž důležité zlepšení porozumění vztahu mezi genotypem CFTR a klinickým fenotypem pro tyto méně obvyklé mutace.

„Na mutacích záleží. Vedou k terapiím,“ řekl Dr. Macek.

Možnostem léčby se věnoval další spoluautor Dr. Marcus Mall z Berlin Institute of Health, SRN. V podstatě navázal na Dr. Macka. Upozornil na vývoj modulátorů CFTR, které spravují genetické mutace způsobující CF, což podle něj znamená, že více pacientů s CF pravděpodobně dosáhne dospělosti, a tudíž že populace s tímto onemocněním roste. V této souvislosti Dr. Mall připomněl, že v srpnu 2019 americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) přijal novou lékovou aplikaci (z angl. NDA – pozn. red.) pro trojkombinaci elexacaftor (VX-445) plus tezacaftor/ivacaftor, která prokázala účineknazlepšení funkce plic až u 90 % pacientů s CF.

 

Modulátory CFTR znamenají průlom, i když zatím stále ještě mnohé neřeší…

Hlavinkaová nicméně rovněž upozorňuje na námitku obsaženou v editorialu doprovázejícím zmíněnou zprávu, jehož autorem je Dr. James Chalmers z University of Dundee, Velká Británie. Podle Chalmerse totiž zůstávají hlavními případy morbidity a mortality u pacientů s CF respirační onemocnění a bronchiektázie a existují jen malé důkazy, že modulátory CFTR na ně budou mít významný vliv. „Poselství je jasné, a to takové, že vysoce efektivní CFTR modulační terapie nevyřeší všechny aspekty tohoto začarovaného kruhu,“ cituje Hlavinkaová Chalmerse.

Dr. Mall však podle sdělení Hlavinkaové poznamenal, že i přesto časné nasazení těchto terapií může zabránit nevratným komplikacím onemocnění dýchacích cest a zpomalit progresi onemocnění u dětské i dospělé populace. Uznal nicméně, že načasování těchto procedur, stejně jako potvrzení jejich dlouhodobé bezpečnosti a tolerability vyžadujídalší studium.

„Myslíme si, že je nepochybně bezprecedentní možností léčit pacienty s cystickou fibrózou pomocí léků, které obnovují funkci mutovaného CFTR ve všech dotčených orgánech,“ prohlásil podle Hlavinkaové Dr. Mall. Tento mechanismus účinku podle jeho názoru poskytuje silný důvod pro to, aby používání těchto léků tvořilo novou páteř standardní péče o pacienty.

… a navíc jsou extrémně drahé

Závažným problémem je podle Dr. Malla vysoká nákladnost vývoje těchto léků, která je v současnosti činí ekonomicky náročnými i v zemích s vysokými příjmy. „Tyto nové terapie jsou pro mnoho pacientů příliš drahé a jejich nedostupnost by vedla k protestům v Kanadě a dalších částech světa,“ cituje Dr. Malla redaktorka. Uvedl nicméně dva způsoby, jak lze podle jeho názoru přístup pacientů k této léčbě zlepšit – demonstrování dlouhodobého účinku CF agens společně se zvýšením transparentnosti tvorby cen léčiv.

„Je tu vysoká potřeba nalézt řešení, aby se zabránilo nechtěným důsledkům záporného rozhodnutí o úhradě, které by mohly zahrnovat výrobu a distribuci padělků a jejich nekontrolované používání u pacientů, kterým je odepřen přístup k těmto lékům v jejich vlastní zemi,“ prohlásil podle E. Hlavinkaové Dr. Mall.

Řešit se musí i kontinuita péče

Problematiku je potřeba nahlížet i z řady dalších úhlů. Například budou zapotřebí multidisciplinární týmy pečující o pacienty s CF. To podle Hlavinkaové připomíná další spoluautorka publikované práce Dr. Susan Madgeová z Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust v Londýně, Velká Británie. „Při čekání na vývoj modulátorů CFTR bude nutné zajistit, aby tyto léky vyhovovaly potřebám dospělých pacientů s CF stejně jako nově diagnostikovaným pacientům, kteří se dívají na prodlužující se průměrnou délku dožití,“ cituje ji redaktorka. Speciální CF týmy poskytující pacientům s CF multidisciplinární péči mají podle Dr. Madgeové zásadní význam, a to nejen pro to, aby poskytovaly pacientům adekvátní udržovací terapii, ale také aby jim byly k dispozici i pro další aspekty péče, například o psychické zdraví.

„Lékaři možná u těchto pacientů budou muset upravit antibiotické režimy, aby zabránili rezistenci, a bude třeba monitorovat a léčit komorbidity, jako je obezita, nádorové onemocnění gastrointestinálního traktu nebo diabetes,“ píše Hlavinkaová.Dálecituje Dr. Madgeovou: „V dlouhodobé péči by měli zvážit stratifikace pacientů podle závažnosti onemocnění, přičemž by měli vzít v úvahu různorodost genetických mutací.“

Dr. Madgeová také upozornila, že na mnoha místech po celém světě je problém s dostupností péče pro dospělé a výzvy v této oblasti podle jejího názoru do budoucna jen porostou. „Musíme se ujistit, že tato centra berou v úvahu rostoucí potřebu léčby dospělé populace a vysokou prevalenci multisystémových onemocnění, která s tím jde ruku v ruce.“

Léčbu globální nemoci by mělo usnadnit globální partnerství

Další spoluautor publikované práce Dr. Hector Gutierrez z University of Alabama v Birminghamu, Velká Británie, doplnil, že CF je méně častá v rozvojových zemích a že v mnohé z těchto oblastí chybí standardizované CF centrum nebo multidisciplinární přístup k péči. Navíc terapeutické možnosti jsou v rozvojových zemích často ještě nedostupnější.

Chalmers podle E. Hlavinkaové doporučuje, abylékaři akceptovali, že CFTR modulační terapie nebude k dispozici všem pacientům s CF, a to zejména v rozvojových zemích. „Lékař by měl být opatrný při využívání zdrojů a uznat, že jedna velikost nevyhovuje všem,“ cituje ho redaktorka. „Místo toho se musí našim pacientům dostat personalizovanějšího přístupu k medicíně.“

Gutierrez podle Hlavinkaové konstatoval, že „celkově lze říci, že na celém světě chybí komunikace, což brání rozvoji společné infrastruktury pro péči o pacienty s cystickou fibrózou“. Měla by podle jeho názoru proto být usnadněna tvorba partnerství mezi zeměmi, aby ti, kdo disponují centry, mohli školit poskytovatele péče ze zemí, kde tato centra nejsou. Stejně tak považuje za důležité další vzdělávání. „Máme navázanou spolupráci v rámci naší sítě zabývající se cystickou fibrózou v USA, Kanadě a evropských zemích, ale je třeba rozvíjet spolupráci s ostatními zeměmi,“ cituje na závěr Dr. Gutierreze E. Hlavinkaová.