Jak je dýchání ovlivňováno stresem? Vyvíjí se nějak systém péče o pacienty s tuberkulózou? Co to je „rehabilitace přes obrazovku“? O čem vypovídají první poznatky z projektu Lucas, který zkoumá cestu pacienta s karcinomem plic zdravotním systémem? To vše a mnohem více řešily stovky plicních lékařů v rámci XXI. kongresu České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS) ČLS JEP a Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti (SPFS), který se konal na podzim (24.–26. října 2019) v Olomouci. Na následujících stránkách přinášíme některá zajímavá sdělení.

„Plicní nemoci připraví ročně o život více než 10 000 Čechů, cena léčbytěchto nemocí šplhá do desítek milionů korun. Roste počet pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí, astmatem, rakovinou plic u žen. Na druhou stranu dochází k prudkému vývoji medicínských poznatků a moderní léčby, díky kterým se daří udržovat nemoci lépe pod kontrolou. Věříme, že časem se z některých smrtelných plicních nemocí stanou chronické,“ uvedl ještě před kongresem prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., místopředseda ČPFS ČLS JEP.

Debatovalo se také o tom, jak se české pneumologie dotýkají globální změny klimatu. Své vyjádření k tomuto tématu poskytla MUDr. Martina Šterclová, Ph.D., předsedkyně Sekce pro intersticiální plicní procesy ČPFS:„Klimatické změny mění výskyt nemocí – objevují se v místech, kde by je lékaři nečekali. Stoupá hladina oceánů, mizí území, lidé migrují tam, kde najdou obživu, a přinášejí s sebou infekce a nemoci, na něž stávající populace nebyla zvyklá. Český pneumolog tak může narazit na nemoc, jež se v ČR vůbec nevyskytuje. Teplotní změny zase mohou ztížit průběh chronických nemocí. Vedra ve velkých městech například zvyšují úmrtnost pacientů s plicními chorobami, prachové či písečné bouře vedou k častějším exacerbacím.“

 

Projekt Lucas pomůže odhalit trhliny systému péče o pacienty s Ca plic

Diagnózu zhoubného nádoru plic si v České republice ročně vyslechne 4478 mužů a 2304 žen. S karcinomem plic je také stále spojena vysoká mortalita, v současné době je nejčastější příčinou úmrtí na onkologické onemocnění. Předsedkyně ČPFS ČLS JEP prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., připomněla, že tato nemoc bývá odhalována pozdě, operabilních nádorů je pouze 10–15 %.„Proto nyní jednáme o možnosti celostátního programu časné detekce, který bude spojen s kampaní podporující odvykání kouření,“ upozornila. Ten by se v České republice mohl týkataž 390 000 vysoce rizikových osob.

V rámci odborného programu byly také poprvé zveřejněny průběžné výsledky projektu Lucas – prvníhotuzemského nezávislého projektu, který poskytne komplexní data o cestě pacienta s karcinomem plic českým zdravotním systémem. Měl by poskytnout obrázek o rychlosti diagnostikování nemoci, o typu nádoru, ale třeba i o přístupu pacientů k té nejlepší léčbě a pomoci odhalit případné trhliny v systému. V době před konáním sjezdu už zahrnoval data 1450 nemocných ze sedmi největších specializovaných centera další měli přibývat.

 


Telerehabilitace – plicní rehabilitace v 21. století


Telerehabilitace využívá k dechovým a pohybovým cvičením počítač, tablet nebo mobilní telefon. Pacienti cvičí z domova a šetří čas i peníze za cestu do nemocnice. Hlavním účelem je motivace k pohybu i dechovým cvičením. Využívat ji může prakticky každý – od dětí až po seniory. Na západ od českých hranic už nejde o úplnounovinku, u nás se ale zatím využívá jen v rámci výzkumu. Mgr. Tamara Michalčíková a doc. Kateřina Neumannová z Katedry fyzioterapie Univerzity Palackého v Olomouci postup testují v českém prostředí a snaží se také vyvinout mobilní aplikaci, která umožní vzdálený individuální kontakt mezi pacientem a terapeutem. O výhodách telerehabilitace hovořila Mgr. Michalčíková i na podzimním pneumologickém kongresu.

„Telerehabilitaci mohou využívat například astmatici, lidé s CHOPN nebo po transplantaci plic. Výhodné je, že terapeut jim může radit na dálku. Pacient například řekne, že si není jistý správností použití dechového trenažéru. Na kameru počítače předvede, jak cvičí, a terapeut zkontroluje, zda je technika v pořádku, nebo nikoli,“ vysvětlila.„Podle řady zahraničních studií je telerehabilitace stejně účinná jako ambulantní plicní rehabilitace, pokud je pacient schopen komunikace pomocí mobilního telefonu nebo jiného podobného elektronického zařízení,“ dodala.

Podle doc. Neumannové sice existují různé aplikace, pomocí kterých může pacient provádět cvičení, jejich problémem je ale absence zpětné vazby a také fakt, že cvičení není nastavené podle zdravotního stavu pacienta. „Pneumologové se často setkávají s tím, že pacienti ambulantní plicní rehabilitaci nemohou navštěvovat, ať už kvůli velké vzdálenosti bydliště nebo z časových důvodů. U některých je důvodem i nedostatek motivace ke cvičení. Řadě těchto problémů by bylo možné předejít právě pomocí telerehabilitace,“uvedla doc. Neumannová.

Výskyt TBC v ČR je na historickém minimu. Řeší se možnost ambulantní péče

Mezi stálá témata odborných pneumologických akcí patří tradičně i tuberkulóza (TBC). Na říjnovém kongresu se hovořilo o chystané změně vyhlášky, která by umožňovala u vybraných pacientů v ČR zkrátit dobu izolace a pobytu v nemocnici. O své zkušenosti se přitom podělili sousedé ze Slovenska, kde již domácí péče u pacientů s TBC funguje.

Výskyt nových případů TBC v obou zemích jeví obrácený trend. Za rok 2018 v České republice onemocnělo TBC 444 lidí a počet nemocných se snížil na historické minimum, ve Slovenské republice nemocných lehce přibylo – tamější lékaři zachytili 281 osob s TBC, což je o 32 více než za rok 2017. Výsledky za oba státy představili MUDr. Jiří Wallenfels, vedoucí Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou Nemocnice Na Bulovce, Praha, a doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc., primář I. oddělení pneumoftizeológie Národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, Vyšné Hágy, SR.

MUDr. Wallenfels upozornil, že doskupiny lidí, u nichž je třeba počítat s vyšším rizikem rozvoje TBC, patří i pacienti, kteří musejí podstupovat biologickou léčbu. Nasazení biologické léčby totiž podle jeho slov může v těle probudit doposud neprojevenou tuberkulózní infekci. „Rozhodně bychom před tuberkulózou měli být stále na pozoru. Česká republika sice patří k zemím s nejnižším výskytem této infekce, přesto u nás loni kvůli ní zemřelo 26 lidí. Prevencí rozšíření tuberkulózy je kromě osvěty i boj s bezdomovectvím a také s kouřením. U kuřáků je totiž vyšší riziko rozvoje nemoci,“ apeloval MUDr. Wallenfels.

Čeští pneumologové se nyní snaží změnit způsob, jakým je s pacienty zacházeno. Dosavadní přístup, kdy po potvrzení TBC musí být nemocný ihned izolován a v nemocnici pak tráví týdny, měsíce a někdy i roky, by mohla změnit nová vyhláška, podle níž by bylo možné u vybraných pacientů zkrátit dobu izolace a hospitalizace. „V průměru u nás tuberkulózní pacienti stráví dva až tři měsíce, dokud nejsou takzvaně kultivačně negativní. Když si spočítáme, že jeden den v nemocnici stojí 1000 korun, celá hospitalizace a izolace takového člověka přijde minimálně na 60 000 korun. Pokud je to komplikovanější pacient, pak částka šplhá i ke 300 tisícům korun. Tyto náklady řeší nemocnice, které podle zákona a vyhlášky musejí tuberkulózní pacienty léčit a izolovat od okolí,“ upřesnila prof. Martina Vašáková, přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze. ČR je přitom v tomto přístupu v rámci Evropské unie raritou – nikde jinde totiž pacienty včetně těch, kteří mají pouhé podezření na TBC, ve většině případů a na tak dlouhou dobu nezavírají.

Péče, kdy je nemocný doma a lékař za ním pouze dochází, je běžná i na Slovensku. „U nás může být pacient nakažený tuberkulózou v ambulantní péči od prvního dne. Závisí to ovšem na tom, jestli je ochotný a vůbec schopný akceptovat, že dokud bude infekční, musí zůstat v tzv. domácí izolaci. Běžnou praxí bývá, že si pacienta necháme dva týdny v nemocnici, abychom si ověřili, že dobře reaguje na léčbu, a teprve poté jej pustíme do ambulantní péče,“ popsal slovenskou praxi doc. Ivan Solovič.

 

CHOPN je stále výrazně poddiagnostikovaná. Mezi léčebné možnosti přibyla termoablace párou

Svůj vlastní blok měla v odborném programu vyhrazen chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). S ní se u našich pneumologů léčí přibližně 300 000 pacientů, ovšem dalších asi300 000 osob zatím netuší, že tuto nemoc mají. Významné téma proto představují spolehlivé diagnostické postupy.

Přesné stanovení diagnózy CHOPN není vždy správné. Zejména při základním vyšetření,“ upozornil doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., přednosta Plicní kliniky LF UK a FN Hradec Králové. A rozvedl dále: „Pro řádné potvrzení diagnózy a pro určení formy a rozsahu postižení je třeba podrobnější vyšetření v ambulanci plicního specialisty, včetně zobrazovacích metod, odběrů krve a hlenů. Zatímco diagnózu musí stanovit plicní lékař, na následné péči o lehčí pacienty by se mohl v budoucnu podílet praktický lékař a pneumolog být k dispozici pro konzultace. Nákladná a komplikovaná péče o těžké formy CHOPN však zůstává na specialistech.“

V souvislosti s CHOPN se samozřejmě hovořilo i o léčbě. Z. Hajníková, J. Votruba a J. Šimovič z 1. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí UK a VFN v Praze představili novou léčebnou metodu využitelnou při CHOPN. Upozornili přitom, že podle aktuálního doporučení GOLD z roku 2019 má u selektovaných pacientů nezastupitelné místo v managementu CHOPN intervenční léčba a že léčebnou možností pro pacienty s CHOPN s významnou hyperinflací plic při těžkém emfyzému jsou volumredukční výkony. Bronchoskopické volumredukční výkony přitom podle jejich sdělení vedou ke kolapsu nadměrně emfyzematózních oblastí plic. Jak uvedli, jejich pracoviště má v současné době jako jediné v ČR k dispozici všechny momentálně relevantní možnosti dosažení endobronchiální volumredukce, přičemž v loňském roce přibyla termoablace párou. Během sjezdu prezentovali kazuistiky prvních pacientů ošetřených touto metodou v ČR.

Kongres neopomenul ani děti

Současné trendy v léčbě dětského astmatu shrnul prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Konstatoval, že léčba astmatu u dětí po stanovení diagnózy vychází ze stejných principů jako u adolescentů a dospělých. V abstraktu ke svému příspěvku uvedl: „Základem je dlouhodobá preventivní léčba tlumící chronickou zánětlivou reakci v průduškách a průduškovou hyperreaktivitu. Rozdíly v indikaci léčby jsou dané především omezenou dostupností některých léků pro děti předškolního a nižšího věku, ale mohou vycházet i z odlišných fenotypů nemoci, hlavněve věku předškolním. V preventivní léčbě je k dispozici především flutikason propionát, který lze podávat již dětem od věku 12 měsíců, beklometason-dipropionát je k dispozici od dvoulet, od čtyřlet je schválena kombinace flutikason propionátu a salmeterol xinafoátu a od pětilet je nově možné indikovat i kombinaci flutikason furoátu a formoterolu. Od šestilet je možné indikovat kombinaci budesonid/formoterol. Z nesteroidních preventivních léků je od šestiměsíců věku k dispozici montelukast. Významným rozdílem oproti léčbě dospělých je u dětí určitá možnost navození dlouhodobé remise, z čehož vyplývá potřeba trvalé důsledné titrace nejnižší potřebné dávky včetně případného pokusu o vysazení. Pro ojedinělé případy těžkého refrakterního astmatu je již i pro děti od šestilet věku k dispozici biologická léčba (omalizumab, mepolizumab).“

Zajímavé sdělení z oblasti dětské pneumologie měli připraveno J. Tuková a P. Koťátko z Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze. Účastníky kongresu seznámili se svou prací, v níž se snažili o shrnutí, jaké dlouhodobé dopady na dýchací systém jedince má předčasné narození. Za tímto účelem provedli rešerši aktuálních poznatků uvedených v odborné literatuře publikované v databázi PubMed a doplnili je o klinické zkušenosti. V abstraktu upozornili, že „chronické plicní postižení z nezralosti (CLDI) zahrnuje velmi heterogenní skupinu onemocnění provázenou odlišnými klinickými, anatomickými i funkčními změnami“. „Zásadní diagnózou predikující anomální plicní vývoj i významnou respirační morbiditu je bronchopulmonální dysplazie (BPD),“ píšou a doplňují, že podoba BPD se zcela změnila (z angl. new BPD), neboť pokroky medicíny umožnily přežití extrémně nezralých dětí (23.–28. gestační týden). „Významné postižení respiračního systému je obvykle nepřímo úměrné gestačnímu týdnu porodu a nastává i u osob, které diagnostická kritéria BPD nesplnily. Nezralost může navodit především bronchiální obstrukci přetrvávající do dospělého věku, může způsobit i hypoplazii plic či samotných dýchacích cest, hyperplazii hladké svaloviny bronchů, tracheobronchomalacii a plicní hypertenzi. Prognóza jedince bývá navíc ovlivněna multiorgánovým postižením z nezralosti. Vyšší respirační morbidita však postihuje i část jedinců narozených na hranici zralosti (34.–36. gestační týden, late preterm). Někdy pozorovaná klinicky významná bronchiální reaktivita vedla k nevhodnému přirovnání CLDI k průduškovému astmatu. V poslední době nacházejí zobrazovací i funkční metody řadu podobných znaků CLDI s chronickou obstrukční plicní chorobou a CLDI je považováno za nejčasnější a nejdéle trvající obstrukční plicní nemoc,“ pokračují v abstraktu. V závěru shrnují, že stále větší počet osob, které se narodily předčasně, se dožívá dospělého věku a že s novými lékařskými postupy se proměňuje i charakter plicního postižení, přičemž jeho „patofyziologie a dynamika v dospělém věku zatím není dobře zdokumentována“. Péče o tyto jedince tak podle autorů představuje novou výzvu v pneumologii.

 

Zkoumá se souvislost mezi astmatema stresem či poruchami spánku

Astma bývá považováno za částečně psychosomatické onemocnění. Dlouhodobé čelení problémům a stresu nahrávají vzplanutí astmatu, a naopak astma „umí“ zhoršit psychickou pohodu jedince. Současný fungující model léčby astmatu je ale zásadně postaven na potlačení zvláštního neinfekčního zánětu ve sliznici průdušek.

„V Česku trpí astmatem přibližně 8 % populace – tedy asi 800 tisíc lidí. Počet lidí s touto nemocí neustále mírně narůstá, protože už zkrátka nežijeme přirozeným způsobem života. Dýcháme znečištěné ovzduší, jíme průmyslově vyráběné potraviny, málo se pohybujeme. Zhruba 70 % života strávíme v zaměstnání a z toho v 90 % v interiérech,a ne v přírodě. Náš životní styl není ani přirozený, ani zdravý,“ připomněldoc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D.,vedoucí lékař Centra alergologie a klinické imunologie a polikliniky Nemocnice Na Homolce, Praha.

Odborníci tak zkoumají další možnosti, jak život astmatiků zlepšit nebo jak rozvoji astmatu případně předejít. „Ve světě probíhá mnoho studií hledajících, co působí na imunitu člověka. Neurologové například sledovali vliv masáží na imunitu pacientů s imunologickým deficitem a zaznamenali výrazné odchylky k lepšímu. Nakolik však lze tyto výsledky vztáhnout na obecnou praxi, zatím není možnéříci,“ uvedl doc. Čáp. Hodnocení na poli vědy je podrobován také vliv nedostatku spánku či krátkodobého a dlouhodobého stresu na imunitu jedince. „Můžeme říci, že dostatek spánku sice neposiluje imunitní systém člověka, umožňuje však jeho zdárné fungování. Dlouhodobý nedostatek spánku – pěthodin denně namísto vhodných osmihodin – prokazatelně organismu,včetně fungování imunitní obranyschopnosti, škodí,“ doplnil doc. Čáp s tím, že rovněž platí, že zatímco akutní krátkodobý stres imunitu povzbuzuje, dlouhodobý ji deprimuje.

Pro účastníky kongresu si doc. Čáp připravil příspěvek o vlivu stresu na imunitu a astma. „Při nadměrném stresu je zatížen CNS, imunitní systém (IS) i endokrinní systém. Buňky CNS a IS mají společné antigeny, receptory pro neurotransmitery, hormony a cytokiny. Slezina a lymfatické uzliny jsou silně inervované a pravděpodobně všechny leukocyty našich tkání jsou v dosahu působení periferní inervace. Prostřednictvím povrchových receptorů působí na různé typy bílých krvinek hormony a neurotransmitery. Buňky IS jsou schopny tvořit substance s neuroendokrinními účinky,“ vysvětluje v abstraktu. Stres podle doc. Čápa indukuje imunitní dysregulaci. Jak dále doplnil, mít se na pozoruje zapotřebí také u biologické léčby. Upozornil přitom na studii s brodalumabem, která ukázala souvislost mezi IS a CNS. „Brodalumab byl sice schválen pro terapii psoriázy, avšak u některých pacientů v klinické studii vyvolával také deprese a sebevražedné myšlenky,“ upřesňuje. Věnoval se i negativnímu působení chronického stresu – ten podle jeho slov vede k downregulaci exprese a funkce receptoru pro kortikosteroidy (KS). Může tedy zvyšovat astmatickou morbiditu snížením odpovědi na inhalační KS a beta2-agonisty. „Stres byl asociován s redukcí exprese genů kódujících KS receptor (5,5×) a beta2 adrenergní receptor (9,5×) na leukocytech astmatických dětí,“ píše doc. Čáp v abstraktu. „Vnímání nízké rodičovské podpory (143 školních dětí) bylo spojeno s redukcí odpovědi na KS in vitro a vyšší ECP u astmatických dětí.“ Dále mimo jiné připojil, že v léčbě astmatu je úspěšně vyzkoušené antidepresivum Tianeptine, které facilituje zpětné vychytávání serotoninu.

 

Dušnost je spojena s úzkostí a obráceně

K tématu souvislosti stresu a dušnosti se vyjádřil psychiatr MUDr. Radkin Honzák, CSc., z Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze.Podle jeho názoru lze nástup dušnosti ovlivnit. „Dušnost je spojena s úzkostí a naopak,“ konstatoval. „Obavy z udušení a snaha dostat do sebe co nejvíce vzduchu mohouparadoxně k dušnosti vést. Nástup úzkosti, paniky a s nimispojený pocit dechové nedostatečnosti umív mnoha případech rozehnat prosté cvičení– několik prostých cvikůvyvoláhormonirisin, který pozitivně ovlivní mozek,a ten si lépe poradí s pocity úzkosti a následně s dušností,“ říká MUDr. Honzák. Upozornil také na potřebu mezioborové spolupráce. „Specializace lidí v jednotlivých oborech vede někdy k tomu, že si pneumologové nejsou zcela jisti, jak se chovat k pacientům s manifestní psychopatologií,a psychiatři jsou vesměs bezradní při řešení somatických obtíží svých pacientů. Je proto třeba najít společné psychosomatické řešení přijatelné pro zástupce obou disciplín,“ je přesvědčen MUDr. Honzák.