Fluidothorax as an atypical symptom of late ovarian hyperstimulation syndrome
P. Hubka, V. Študent
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Bulovka, Praha
Ceska Gynekol 2022; 87(1): 40–42. doi: 10.48095/cccg202240
Souhrn: Cíl práce: Prezentovat případ izolovaného fluidothoraxu jako projev atypického pozdního hyperstimulačního syndromu. Metodika: Literární přehled dostupných informací a prezentace vlastního případu na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a FN Bulovka. Pacientka byla stimulována pomocí GnRH antagonistického protokolu a byl proveden čerstvý transfer. Šestnáctý den po odběru oocytů došlo k rozvoji dušnosti. Vyšetření v nemocnici prokázalo izolovaný fluidothorax, laboratorní vyšetření potvrdilo hyperstimulační syndrom. Závěr: Pozdní hyperstimulační syndrom se při naplnění dalších podmínek může projevit pouze jako izolovaný fluidothorax.
Summary: Objective: To present a case of isolated fluidothorax as a symptom of atypical late ovarian hyperstimulation syndrome. Methods: Review of available information and presentation of our case observed at the Department of Obstetrics and Gynaecology, 1st Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Bulovka. GnRH antagonist protocol was used to stimulate the patient and fresh embryo transfer was performed. Sixteenth day after the oocyte retrieval the patient was examined due to dyspnoea and lab exam proved ovarian hyperstimulation syndrome. Conclusion: Late ovarian hyperstimulation syndrome can lead to isolated fluidothorax in case of additional favourable conditions.
Úvod
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome) je charakteristický různými příznaky a symptomy od pocitu plnosti břicha přes zvětšená ovaria po zvýšení permeability cév a únik tekutin z intravaskulárního prostoru do třetího prostoru – typicky do dutiny břišní [1].
Typické dělení dle Golana et al je na pět stupňů dle závažnosti [2]. Za mírný stupeň OHSS považujeme první dva stupně z originálního dělení dle Golana. V prvním stupni se jedná pouze o pocit plnosti břicha a diskomfort. Ve druhém stupni se pak přidává občas nevolnost, zvracení a/nebo průjmem a jsou patrná zvětšená ovaria. Jako střední stupeň se označuje třetí stupeň dle původního Golanova dělení. Při tomto stavu se k výše uvedeným obtížím přidává ascites na ultrazvuku. Za těžký stupeň se označují poslední dva stupně (čtvrtý a pátý). Ve čtvrtém stupni se kombinují předchozí obtíže s klinickými známkami ascitu a/nebo fluidothoraxu nebo dechovými obtížemi. Za poslední pátý (občas označovaný za kritický) se považuje předchozí stav navíc s projevy hypovolemie, zvýšené viskozity krve kvůli hemokoncetraci (hematokrit > 0,55), výrazná leukocytóza, porucha koagulace a zhoršení renálních parametrů (vzestup sérového kreatininu > 1,6 ng/ml a pokles clearance kreatininu < 50 ml/min) kvůli hypoperfuzi.
Kazuistika
V naší kazuistice prezentujeme atypický průběh hyperstimulačního syndromu u 33leté sekundigravidy, nullipary. Anamnesticky zcela zdravá pacientka, která pouze udává alergii na bílkovinu kravského mléka.
Stimulována pomocí antagonistický protokolu 9 dní v dávce 150 IU folitropinu alfa denně (celkově podáno 1 350 IU), od 7. dne podáván ganirelix. Jako trigger 11. den cyklu použit choriogonadotropin (hCG – human chorionic gonadotropin) alfa v dávce 250 µg. V den odběru (13. den) punktováno 15 folikulů se ziskem 15 oocytů. Z toho bylo sedm zralých oocytů a pět embryí dorostlo do 5. dne a byl proveden čerstvý embryotransfer jednoho embrya.
Šestnáctý den po odběru oocytů byla pacientka vyšetřena v nemocnici pro dušnost s nálezem výrazného fluidothoraxu vlevo a v následujících dnech odpuštěno celkem 4 600 ml serózního výpotku. Vzhledem k progresi dušnosti přeložena na naše pracoviště. Při příjmu byla pacientka bez výraznější dušnosti, bez cyanózy, normálně chodící. Na vstupním ultrazvukovém vyšetření (UZ) byla patrná zvětšená ovaria do velikosti cca 9 cm, v malé pánvi depo volné tekutiny 9 × 5 × 3 cm a minimální množství volné tekutiny perihepatálně. V levém hemithoraxu byl patrný fluidothorax 50 mm, vpravo pak výrazný fluidothorax v rozsahu 120–140 mm.
Pacientka byla přijata k hospitalizaci, byly provedeny vstupní náběry a provedena punkce pravého hemithoraxu, kdy bylo odpuštěno 1 000 ml ascitické tekutiny. V laboratorním vyšetření byla patrná hyponatremie (133 mmol/l), hraniční hypoalbuminemie (33 g/l), hraniční hypoproteinemie (58 g/l), mírná leukocytóza (12,2 109/l), hematokrit (0,413) a elevace fibrinogenu (5,63 g/l) i elevace D-dimerů (1,26 mg/l FEU). V následujících dnech bylo postupně odpuštěno drénem v součtu 3 070 ml tekutiny, která byla odebírána sterilně a část ascitu byla znovu podána intravenózně pacientce (celkem 2 400 ml). Hrudní drén byl extrahován 6. den po zavedení.
Průběžná laboratorní kontrola prokazovala narůstající hCG a na UZ byla prokázána intrauterinní gravidita s akcí srdeční.
Diskuze
Incidence OHSS se uvádí obvykle kolem 1 % [3]. Pro dokreslení je nutné uvést, že v České republice se každoročně provede více než 15 000 cyklů in vitro fertilizace (IVF – in vitro fertilisation) [4].
Stupně OHSS byly popsány Golanem et al, přičemž vyšší stupně nasedají na nižší za současného vyjádření předchozích symptomů. Jedná se tedy o pocit plnosti břicha, poté zvětšená ovaria, s následujícím ascitem, ke kterému se může přidávat fluidothorax a v nejzávažnější fázi lze hovořit o anasarce, hypovolemickém šoku a rozvratu vnitřního prostředí při renálním selhání na podkladě hypoperfuze [2].
Za pozdní hyperstimulační syndrom bývá označován takový, kdy k rozvoji obtíží dochází s odstupem 10 a více dní od odběru oocytů [5]. Tvoří přibližně jednu třetinu hyperstimulačních syndromů a kvůli endogenní produkci hCG bývá závažnější než časný hyperstimulační syndrom [6]. Jakkoli je známo, že u žen s polycystickými ovarii je riziko rozvoje hyperstimulačního syndromu větší, u velké části pacientek se rizikové faktory nenaleznou [7].
Náš případ je atypický absencí významnějšího množství ascitu v dutině břišní a hemokoncentrace. Obdobných stavů popisovaných v literatuře bez přítomnosti ascitu je poměrně málo a jedná se o sporadické případy [8,9]. Mümüşoğlu et al ve svém recentním přehledu literatury z roku 2020 uvádí celkem deset zdokumentovaných případů s výskytem fluidothoraxu bez významného ascitu jako projev pozdního hyperstimulačního syndromu [8].
Způsob, kterým dochází k rozvoji fluidothoraxu s minimálním množství ascitu, vysvětlují Tang et al tím, že v případě pozitivního nitrobřišního tlaku, negativního nitrohrudního tlaku (inspirium) a přítomnosti drobných bráničních defektů, které jsou častější u žen a na pravé straně, dochází k „vysávání“ ascitu z dutiny břišní do hrudní dutiny a zde se hromadí kvůli horší drenáži pravé části hrudníku [9].
Během hospitalizace jsme v rámci terapie hypovolemie a ztrát bílkovin použili stejný postup, který běžně používáme v rámci terapie ascitu při OHSS, kdy za sterilních kautel odebraný punktát je znovu podáván intravenózně. Tento postup byl publikován Aboulgharem et al [10].
Závěr
Cílem našeho sdělení je upozornit na fakt, že přestože se ovariální hyperstimulační syndrom projevuje typicky zvětšenými ovarii a ascitem, může v ojedinělých případech vést k fluidothoraxu, a to bez přítomnosti výraznějšího ascitu (obr. 1).
ORCID autorů
P. Hubka 0000-0001-6644-8690
V. Študent 0000-0001-8247-2762
Doručeno/Submitted: 5. 11. 2021
Přijato/Accepted: 7. 12. 2021
MUDr. Petr Hubka, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
1. LF UK a FN Bulovka
Budínova 67/2
180 00 Praha
petr.hubka@lf1.cuni.cz
Literatura
1. Kumar P, Sait SF, Sharma A et al. Ovarian hyperstimulation syndrome. J Hum Reprod Sci 2011; 4(2): 70–75. doi: 10.4103/0974-1208.86080.
2. Golan A, Weissman A. Symposium: update on prediction and management of OHSS. A modern classification of OHSS. Reprod Biomed Online 2009; 19(1): 28–32. doi: 10.1016/s1472-6483(10) 60042-9.
3. Binder H, Dittrich R, Einhaus F et al. Update on ovarian hyperstimulation syndrome: part 1 – incidence and pathogenesis. Int J Fertil Womens Med 2007; 52(1): 11–26.
4. Řežábek K. Assisted reproduction trends in Czech Republic National Assisted Reproduction Register 2007–2017. Ceska Gynekol 2020; 85(1): 4–10.
5. Lyons CA, Wheeler CA, Frishman GN et al. Early and late presentation of the ovarian hyperstimulation syndrome: two distinct entities with different risk factors. Hum Reprod 1994; 9(5): 792–799. doi: 10.1093/oxfordjournals.humrep.a138598.
6. Mathur RS, Akande AV, Keay SD et al. Distinction between early and late ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2000; 73(5): 901–907. doi: 10.1016/s0015-0282(00)00492-1.
7. Al-Shawaf T, Grudzinskas JG. Prevention and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17(2): 249–261. doi: 10.1016/s1521-6934(02)00127-x.
8. Mümüşoğlu S, Tanaçan A, Turan V et al. Ovarian hyperstimulation syndrome presenting with isolated unilateral right-side hydrothorax: a report of two cases and systematic review of the literature. Turk J Obstet Gynecol 2020; 17(1): 65–72. doi: 10.4274/tjod.galenos.2019.89656.
9. Tang HH, Tsai YC, Kang CY et al. Atypical ovarian hyperstimulation syndrome with isolated pleural effusion but without ascites or hemoconcentration. Taiwan J Obstet Gynecol 2007; 46(2): 180–182. doi: 10.1016/S1028-4559(07)60016-3.
10. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI et al. Autotransfusion of the ascitic fluid in the treatment of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 1992; 58(5): 1056–1059. doi: 10.1016/s0015-0282(16)55459-4.
Článek byl uveřejněn s laskavým svolením redakce Česká gynekologie
