Na probíhajícím kongresu ESC byla představena nová společná doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Evropské asociace kardiotorakální chirurgie (EACTS) pro léčbu chlopenních srdečních vad, která byla současně zveřejněna on-line v European Heart Journal.

Nová doporučení se zaměřují na diagnostiku a léčbu vad aortální, mitrální a trikuspidální chlopně postižených stenózou nebo insuficiencí a regurgitací. Obě vady se často na jedné chlopni kombinují (chlopeň je současně stenotická i insuficientní), jindy jde o tzv. čistou vadu (nejčastěji o čistou insuficienci).

„Doporučení kladou v první řadě důraz na klinické vyšetření jako východisko správné diagnózy, aby chlopenní vady nezůstávaly u pacientů dlouho nerozpoznány,“ uvedl předseda pracovní skupiny ESC pro tvorbu zmíněných guidelines prof. Alec Vahanian z Université de Paris, Francie, a pokračoval: „Neinvazivní vyšetření – nejprve pomocí echokardiografie a v případě potřeby i dalších zobrazovacích metod – je zásadní pro posouzení závažnosti stavu. Katetrizace by měla být používána jen tehdy, je-li vyšetření zobrazovacími metodami neprůkazné.“

Léčba podle nových doporučení zahrnuje léky a perkutánní či chirurgickou náhradu/plastiku poškozené chlopně. Volbu léčby a její načasování by měl provádět multidisciplinární tým složený z klinických a intervenčních kardiologů, kardiochirurgů, odborníků na zobrazovací metody, anesteziologů a kardiologických sester – s ohledem na klinické a anatomické faktory a komorbidity, které jsou u starších osob časté, i na preference samotných pacientů.

Intervence (perkutánní nebo otevřeným přístupem) by měly být indikovány u symptomatických pacientů, pouze pokud od nich lze očekávat přínos. U asymptomatických pacientů je nutné zvážit riziko intervence oproti očekávanému přirozenému průběhu choroby – při předpokladu rychlé progrese symptomů je intervence na místě, pokud je ovšem procedurální riziko nízké. U starších pacientů by měl být vždy brán v úvahu odhadovaný dopad léčby na předpokládanou délku dožití a kvalitu života.

„Očekávání samotných pacientů a jejich preference jsou podle nových doporučení důležitou součástí rozhodovacího procesu,“ zdůraznil předseda pracovní skupiny pro tvorbu nových guidelines za EACTS prof. Friedhelm Beyersdorf z Albert-Ludwigs-Universität Freiburg. „Pro intervenční výkon může být důvodem i ‚pouhá‘ úleva od symptomů, pokud je pro pacienta prioritou. Intervence je naopak považována za zbytečnou, pokud se od ní neočekává prodloužení života nebo zmírnění symptomů.“

Pokud jde o chirurgické výkony, vyšší míra zkušeností i periprocedurální bezpečnosti vedla k rozšíření indikací k časnější operaci u asymptomatických pacientů s aortální stenózou, aortální regurgitací nebo mitrální regurgitací. Nová doporučení zdůrazňují potřebu komplexního hodnocení a časnější operace při trikuspidální regurgitaci, aby se předešlo nevratnému poškození srdce.

Pokud jde o perkutánní techniky, dobré výsledky u vysoce rizikových nebo inoperabilních pacientů s aortální stenózou a mitrální regurgitací vedly k rozšíření jejich indikací – za předpokladu vyloučení marnosti výkonu. Nová doporučení dále uvádějí, že slibné předběžné zkušenosti s katetrizačními výkony na trikuspidální chlopni naznačují potenciál jejich využití u inoperabilních pacientů, to je však třeba potvrdit dalšími studiemi.

Doporučení dále kladou důraz na to, že výkony na srdečních chlopních by měly být prováděny ve specializovaných centrech s dostatečně erudovaným personálem. Posuzovat míru erudice počtem výkonů připadajících na jednoho lékaře či na zdravotnické zařízení je však kontroverzní kvůli nerovnostem mezi ekonomicky vyspělejšími a méně vyspělými zeměmi. Jak zdůraznil prof. Beyersdorf: „Kvalita se neměří výlučně objemem provedených výkonů. Každé centrum by proto podle těchto doporučení mělo vést své interní hodnocení kvality se systematickým zaznamenáváním procedurálních dat a dosažených výsledků "pacientů".

 

Redakce kongresového zpravodajství