Kouření je v EU i v ČR příčinou přibližně každého 6. úmrtí, zejména na onkologická a kardiovaskulární onemocnění. V ČR se jedná cca o 16 000 úmrtí ročně, tedy 44 úmrtí denně. Více než polovině českých kuřáků zkracuje kouření život v průměru o 15 let.

 

Etiologie (nejen) českého kuřáka

V ČR kouří přibližně 23 % populace starší 15 let, tedy cca 2,2 milionu osob. Kuřáctví začíná kolem 12.–14. roku věku. Až 90 % kuřáků splňuje kritéria závislosti (diagnóza F17.2 podle Mezinárodní klasifikace nemocí), 60–70 % z nich si přeje přestat, čtvrtina až třetina (550–725 tisíc) to každoročně zkusí, ale neúspěšně.

Kouření je zodpovědné přibližně za 15 % kardiovaskulárních onemocnění. Přestat kouřit je proto nejúčinnější intervencí v kardiologii. Již po několika minutách nekouření jsou prokazatelné pozitivní cévní změny, zlepšují se i rizikové faktory aterosklerózy. Kardiovaskulární riziko se během dnů po zanechání kouření snižuje o třetinu, po roce až o polovinu.

Zdrojem rizika jsou produkty hoření v tabákovém kouři. Škodlivý účinek samotného nikotinu je méně jistý. Má sice vyšší sympatomimetický účinek, kromě toho zvyšuje krevní tlak i srdeční frekvenci a může vyvolat arytmii, na druhé straně ve studiích s nikotinovými náhražkami nebylo riziko kardiovaskulárních onemocnění zvýšeno.

Kouření významně zvyšuje i riziko většiny onkologických onemocnění, podílí se na akceleraci diabetu a je zodpovědné za více než 80 % případů chronické obstrukční plicní nemoci.

 

Definice kuřácké závislosti

Podle Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku (Králíková E et al., Časopis lékařů českých 2022; 161: 33–43) se aktivním pravidelným kuřákem rozumí každý, kdo vykouří min. 1 cigaretu denně – pokud vykouří méně, jedná se o aktivního příležitostného kuřáka. Bývalým kuřákem je ten, kdo za svůj život vykouřil více než 100 cigaret.

Závislost na tabáku má svou psychosociální a fyzickou (drogovou) složku. Fyzická závislost je dependentní na acetylcholin-nikotinových receptorech mozku, bohužel je determinována z 50–80 % geneticky. Závislým je ten, kdo kouří denně a při vysazení má abstinenční příznaky podle Fagerströmova testu nikotinové závislosti.

 

Léčba závislosti na tabáku

Každému závislému na tabáku má být podle platných doporučení vždy nabídnuta psychosociální a behaviorální intervence, buď s farmakoterapií, nebo bez ní. Bez této intervence je úspěšnost pokusu o zanechání kouření jen 3–5 %, s alespoň hodinovou psychobehaviorální intervencí se zvyšuje na cca 10 %, s přidáním farmakoterapie je úspěšnost 20–30 %. Úspěšná abstinence znamená minimálně 6, lépe 12 měsíců bez cigaret.

Léky první volby jsou podle již citovaných Doporučení:

Vareniklin – parciální agonista acetylcholin-nikotinových receptorů α, β (typických pro vznik závislosti), který obsadí receptor, vyplaví dopamin a cigareta již pacientovi „nepřinese štěstí“. Poločas vareniklinu je 17 hod., abstinenci posílí až trojnásobně více než prosté odvykání. Bohužel, od loňského roku není na trhu dostupný.

Cytisin – volně prodejný extrakt ze zlatého deště. Jeho efekt je velmi podobný vareniklinu, ale má limitovaný účinek (poločas 5 hod., což znamená potřebu užívat jej 2–3krát za den). Na léčbu cytisinem nepřispívají zdravotní pojišťovny.

Bupropion – původně antidepresivum, inhibuje zpětné vychytávání adrenalinu a dopaminu, přesný mechanismus účinku v léčbě závislosti na tabáku není znám. Zdvojnásobuje abstinenci od tabáku nezávisle na depresích či abúzu alkoholu, může jej však předepsat pouze psychiatr nebo neurolog.

Další možností je náhradní terapie nikotinem – v podobě volně prodejných náplastí, žvýkaček, pastilek či sprejů. Zdvojnásobuje abstinenci, účinnost se liší jen rychlostí jejího nástupu, lze ji kombinovat s výše uvedenou farmakoterapií.

 

Riziko, které se nedaří eliminovat, je etické aspoň snížit

Aktuální česká Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku již reagují i na komerční dostupnost tabákových produktů se sníženou mírou rizika (v oficiální terminologii amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv FDA „harm reduction“). Jedná se o výrobky na bázi nikotinu, ale bez hoření, a tím pádem i bez kouře. Jednu skupinu tvoří produkty nezahřívané – šňupací tabák, orální tabák (žvýkací či porcovaný, např. „snus“ s nižším obsahem nitrosaminů, který je dostupný pouze ve Švédsku) či nikotinové sáčky (bez tabáku, s nižším rizikem podobným náhradní terapii nikotinem).

Druhou skupinou jsou produkty zahřívané – elektronické cigarety (e-cigarety) a výrobky s nahřívaným tabákem.

E-cigarety zahřívají na 100 °C tekutinu (e-liquid), vzniká aerosol, který se „vapuje“. Náplň obsahuje propylenglykol, glycerin, vodu, nikotin derivovaný z tabáku (e-cigarety ale mohou být i bez nikotinu), event. příchuť. Termín „vapování“ se ale mimo e-cigaret užívá i pro označení inhalace výparů olejnatých látek, často s výtažky z marihuany, která je naopak riziková (viz „epidemii“ úmrtí na poškození plic v USA v r. 2019).

Výrobky s nahřívaným tabákem využívají upravený tabák s přidáním glycerinu, event. příchutě, v náplních, které se vkládají do nahřívače, v němž se zahřejí na teplotu 350 °C, tedy těsně pod bodem hoření. Hlavní produkce klíčových škodlivin, zejména polycyklických aromatických uhlovodíků, přitom nastává až při teplotách kolem 500 °C.

Světová zdravotnická organizace (WHO) i FDA uvádějí významné snížení hladin škodlivých látek oproti klasické cigaretě jak u e-cigaret, tak u výrobků s nahřívaným tabákem (liší se od sebe minimálně, s mírným benefitem ve prospěch e-cigaret, tj. 95% vs. 99% snížení podle WHO a více než 90% vs. 99% snížení podle FDA).

U výrobků s nahřívaným tabákem probíhá široký studijní program in vitro i in vivo. Některé studie jsou nezávislé, jiné jsou podpořeny výzkumnými granty výrobců, ale probíhají podle standardních pravidel klinického výzkumu a jsou registrovány v registru klinických studií (clinicaltrials.gov).

Z již publikovaných výsledků lze zmínit Switching Study na potkanech – po 7 až 8 měsících od přechodu z vdechování cigaretového kouře na vdechování aerosolu z nahřívaného tabáku byla patrná redukce ateromového plátu i plicního emfyzému o 50 % oproti hlodavcům, kteří byli i nadále vystaveni působení cigaretového kouře.

V klinické Exposure Response Study (Haziza Ch et al.) zase byli zařazeni kuřáci, kteří z nějakého důvodu nechtěli přestat kouřit, ale mohli si vybrat, zda budou pokračovat s klasickými cigaretami, nebo budou používat výrobky s nahřívaným tabákem. Ve všech 8 sledovaných biomarkerech endoteliální funkce (sICAM-1), srážlivosti krve (11-DTX-B2), oxidačního stresu (8-epi-PGF2α), přenosu kyslíku (COHb), kancerogenity (celkový NNAL), metabolismu lipidů (HDL-c), zánětu (počty bílých krvinek) i funkce plic (FEV1) byl jejich pokles při přechodu na nahřívaný tabák plně srovnatelný se zanecháním kouření.

K dispozici jsou i data z reálného světa, konkrétně z populačních observačních studií z Japonska, kde jsou produkty s nahřívaným tabákem komerčně dostupné již od r. 2015. Počet uživatelů tabáku se v zemi významně nemění, ale projevil se postupný pokles kouření cigaret ve prospěch nahřívaného tabáku, a především jednoznačný trend poklesu hospitalizací pro CHOPN i ICHS v posledních pěti letech.

 

Každá intervence se počítá

Jak na závěr své přednášky shrnula MUDr. Pavlíčková, Všem kuřákům je třeba nabídnout vždy edukaci, intervenci, farmakoterapii a motivaci k tomu, aby kouření zanechali. Ty, kteří přestat nedokážou nebo z nějakého důvodu nechtějí, může lékař informovat o alternativách se sníženou mírou rizika – vždy by se ale měl vyvarovat výrazů „zdravější“ či „bez rizika“.

Jakákoli forma léčby závislosti na tabáku je nejen extrémně přínosná z pohledu zdravotní péče, ale je výhodná i ekonomicky – v podobě globálního snížení nákladů společnosti na škody způsobené kouřením. Ty představují téměř 2 % hrubého domácího produktu (v zemích střední Evropy dokonce 3 %) a zahrnují nejen výdaje zdravotních systémů, ale i ztráty spojené s kratší dobou ekonomicky aktivního života či nižší produktivitou práce a také škody způsobené požáry.