Od 1. září již kardiologové na tuto otázku odpověď znají – a zní jednoznačně: ano! Tedy rozhodně v případě dapagliflozinu. V sekci HOT LINE pařížského kongresu ESC byly prezentovány výsledky studie DAPA-HF – a byť to na odborných setkáních nebývá běžné, vysloužily si od zaplněného auditoria potlesk, a to hned několikrát. Bylo jasné, že jeden z vrcholů letošního kongresu ESC se odehraje hned na jeho samotném začátku...

Dapagliflozin, inhibitor sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2), účinkuje v léčbě diabetu nezávisle na glukózovém mechanismu. Byl zde tedy logický předpoklad, že by se jeho pozorovaný benefit na srdeční selhání mohl projevit i nezávisle na přítomnosti diabetu.

Do studie DAPA-HF bylo ve 20 zemích zařazeno 4744 pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí ≤ 40 % a NT-proBNP ≥ 400 mg/ml (pokud byla přítomna fibrilace nebo flutter síní, pak ≥ 900 mg/ml). Mezi vylučovací kritéria patřily renální selhání (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2), symptomatická hypotenze nebo systolický krevní tlak < 95 mm Hg a diabetes 1. typu. Všichni zařazení pacienti byli velmi dobře standardně léčeni: 94 % užívalo inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin nebo blokátory angiotenzinových receptorů nebo inhibitor neprilysinu, 96 % mělo nasazeny betablokátory a 71 % antagonisty mineralokortikoidních receptorů.

Účastníci studie byli randomizováni k podávání dapagliflozinu 10 mg jednou denně, nebo placeba. Primárním kompozitním cílem bylo zhoršení srdečního selhání (definované jako neplánovaná hospitalizace nebo urgentní návštěva ambulance spojená s nutností intravenózní léčby) a úmrtí z kardiovaskulárních příčin.

Při průměrné délce sledování 18,2 měsíce se události primárního cíle vyskytly u 16,3 % pacientů ve skupině s dapagliflozinem a u 21,2 % v kontrolním rameni. To představuje snížení míry relativního rizika díky dapagliflozinu o 26 %, p < 0,00001 – a právě statistická významnost vyjádřená hned tak nevídanými pěti desetinnými místy roztleskala zaplněný sál poprvé (ale nikoli naposledy). Počet nemocných, které bylo nutno léčit pro zabránění jedné příhody primárního cíle (NNT), byl 21.

Samostatně byly analyzovány i jednotlivé složky kompozitního primárního cíle. K první epizodě zhoršujícího se srdečního selhání ve studii došlo u 10 % pacientů, kteří dostávali dapagliflozin, a u 13,7 % z těch, kteří dostávali placebo. To představuje snížení míry relativního rizika díky dapagliflozinu o 30 %, p <0,00004. Z kardiovaskulárních příčin zemřelo v dapagliflozinovém rameni 9,6 % a v kontrolním rameni 11,5 % pacientů (snížení míry relativního rizika s dapagliflozinem o 18 %, p = 0,029).

Důležitým zjištěním byla i redukce symptomů udávaných samotnými pacienty podle standardizovaného dotazníku Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire – hodnotila se změna oproti výchozí hodnotě po osmiměsících. Zlepšení symptomů o ≥ 5 bodů bylo častěji udáváno pacienty užívajícími dapagliflozin oproti těm s placebem (58 vs. 51 %, p < 0,001), zhoršení symptomů o ≥ 5 bodů bylo naopak častější v placebovém rameni oproti dapagliflozinu (33 vs. 25 %, p < 0,001).

„Studie přesvědčivě prokázala, že dapagliflozin snižuje úmrtnost i riziko hospitalizací a zlepšuje kvalitu života u pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí – lhostejno zda mají zároveň diabetes, nebo nemají. To může mít mimořádně velký klinický potenciál – jen málo léků dosahuje u srdečního selhání takové účinnosti. Přínos dapagliflozinu byl navíc o to mimořádnější, že lék byl nemocným přidán vesměs do výtečně nastavené standardní terapie,“ zdůraznil závěrem hlavní zkoušející studie DAPA-HF prof. John McMurray z University of Glasgow, Velká Británie. 

Benefit „on-top“, tedy přidaný nad standardní léčbu, je pozoruhodný

„Studie DAPA-HF skutečně zásadně mění naše vnímání léčby srdečního selhání,“ je přesvědčen její národní koordinátor v ČR doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. „Je potřeba mít na paměti, že několik desítek let jsme v léčbě srdečního selhání žádnou opravdu účinnou léčbu neměli. Až v roce2009 dokázal prognózu nemocných s HF příznivě ovlivnit sakubitril/valsartan, s nímž přišla i změna paradigmatu léčby. A nyní se tedy o další posun postaral dapagliflozin. Lék určený původně k léčbě diabetu, který ale v analýzách už od prvních studií naznačoval, že jeho užívání pravděpodobně vede i ke snížení celkového kardiovaskulárního rizika a zároveň k ovlivnění srdečního selhání.“

Na otázku, nakolik za kardiovaskulární účinky inhibitory SGLT2, konkrétně dapagliflozin, vděčí svému diuretickému účinku, doc. Bělohlávek odpověděl: „Nejde jen o diuretický efekt, ale o pleiotropnější vliv léku napříkladna myokardiální metabolismus či metabolický stav celého organismu. To se teď potvrdilo u pacientů s HF, kteří diabetes neměli. Navíc byli standardně dobře léčeni – i přesto jim dapagliflozin přidal dalších 18 % ke snížení rizika kardiovaskulárního úmrtí a téměř 30 % ke snížení rizika hospitalizací pro HF. Mimochodem, autoři studie vhodně tento cíl rozšířili i o urgentní návštěvu ambulance spojenou s intravenózním podáním diuretika. Setřely se tak rozdíly v odlišné klinické praxi mezi různými zeměmi.“

Uvedené výsledky mohou mít podle doc. Bělohlávka opravdu velký klinický význam a budou znamenat mnohé i z hlediska populačního a socioekonomického. Přesto je cesta dapagliflozinu do guidelines pro léčbu srdečního selhání teprve na začátku. „Musejí se vyjádřit regulační autority i autoři doporučených postupů. Nicméně jsem přesvědčen, že již v příštím vydání guidelines určitě bude muset být studie DAPA-HF zohledněna. Zatím není možné předepsat dapagliflozin pacientovi se srdečním selháním, pokud není diabetik – ale naopak nic nebrání tomu doporučit již dnes změnu léčby diabetu ve prospěch dapagliflozinu u nemocných, kteří mají zároveň srdeční selhání a často stále ještě užívají antidiabetika, která nejenže jim s jejich srdečním selháním, zejména v těžších formách, nepomáhají, ale mohou působit dokonce i nepříznivě,“ je přesvědčen doc. Bělohlávek.