Poruchy příjmu potravy ve světle nových poznatků

Který gen je zodpovědný za anorexii? Jak poruchy příjmu potravy (PPP) ovlivňují kognitivní funkce a jakou roli při PPP hrají emoční centra mozku? Bude reforma oboru psychiatrie v ČR přínosem pro léčbu pacientů s PPP? Jaké komorbidity se při PPP vyskytují nejčastěji? Jaká je pravda o spojitosti střevního mikrobiomu s PPP? Tyto a řada dalších, podobných otázek zněly na konci jara v Praze ve zvýšené frekvenci než obvykle. Hlavní město totiž hostilo XI. mezinárodní interdisciplinární konferenci o poruchách příjmu potravy a obezitě (9.–10. června).

Odhaleno sídlo genu zodpovědného za anorexii

Akci předcházela tisková konference (7. června), kde s hlavním sdělením vystoupila prof. MUDr. Hana Papežová, CSc., vedoucí lékařka Centra pro léčbu poruch příjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Mimo jiné upozornila na dva významné výzkumy, jichž se účastnilo její pracoviště.

Jako první zmínila rozsáhlý multicentrický projekt GWAS, v němž se na souboru 3500 pacientek z celého světa poprvé podařilo potvrdit přesné umístění genu, který je zodpovědný za anorexii – nachází se na 12. chromozomu, který byl již v minulosti označen za sídlo genu zodpovědného za diabetes 1. typu a autoimunitní choroby. Výsledky studie byly oznámeny letos v květnu během tiskové konference University of North Carolina v Chapel Hillu, USA. „Ukazuje se, že anorexie, obezita i obsedantně-kompulzivní porucha mají některé geny shodné, ale i to, že shodné genetické riziko může mít anorexie také s metabolickými a autoimunitními chorobami. Je stále průkaznější, že anorexie vzniká vzájemným působením rizikových genetických faktorů a rizikového prostředí,“ uvedla prof. Papežová.

Druhá významná studie souvisí s poznatkem, že nedostatečný příjem potravy vede k poruchám kognitivních funkcí. Pro tuto prokázanou skutečnost se odborníci v poslední době věnují také tzv. kognitivní remediaci, tedy propojení podpory poznávacích dovedností a emoční terapie. „Nesprávné zpracování emocí a reakce na odměnu – kdy se jedinou životní odměnou stalo hubnutí – jsou u poruch příjmu potravy zásadním rizikem,“ upozornila prof. Papežová. „Potvrdilo se, že postižené dívky například hůře snášejí negativní emoce a vyhýbají se řešení problémů.“ Zobrazovací metody (funkční magnetická rezonance, EEG) u dívek s PPP potvrdily odlišné vnímání emocí oproti běžné populaci, zejména v sociálním kontextu (např. horší porozumění výrazům obličeje). „Nedokážou pak v sociálním poli vnímat ostatní, podobně jako například lidé s autismem, což zhoršuje jejich orientaci ve vztazích během nemoci i po ní,“ vysvětlila prof. Papežová.

Pomůže reforma psychiatrie?

Osob s PPP je zřejmě o něco více, než uvádějí statistiky. Podle evidencí vedených psychiatry trpí některou z PPP asi 5 % lidí. Řada těchto jedinců se ovšem vyhýbá komplexní psychologicko-psychiatrické léčbě nebo je léčena neodborně, mimo mapované zdravotní služby. Pacienti i jejich rodiny preferují pouhou léčbu somatických následků malnutrice, proto zůstávají na interních odděleních a své skutečné a dlouhodobé problémy s jídelním chováním tají nebo další péči odmítají, případně ji vyhledají pozdě. To je podle prof. Papežové důvod, proč se dnes psychiatři v klinické praxi stále častěji setkávají s nárůstem chronicity PPP i invalidizací mladých žen na začátku pracovní kariéry. Prof. Papežová zastává názor, že chronickým pacientkám by se mělo dostávat specializované péče. Přibývá také nemocných psychogenním přejídáním či anorektiček, které byly dříve obézní a přešly do opačného extrému. Někdy je při nabírání tělesné hmotnosti z hlediska další prognózy nejpřínosnější ústavní léčba, v níž u nás lze zůstat několik týdnů. „Takový luxus nemají ani pacienti v některých vyspělých zemích,“ poznamenala prof. Papežová. Úplné vyléčení v ČR trvá většinou pět šest let.

Co vše by se podle názoru prof. Papežové mělo v léčbě PPP v ČR zlepšit? Psychiatři volají po deinstitucionalizaci, rozšíření primární a komunitní péče, rozvoji psychoterapie a podpoře zaměstnanosti, snížení stigmatizace nemocných s PPP, podpoře uživatelů psychiatrické péče a jejich rodin, podpoře terapeutických strategií založených na důkazech (evidence-based), jejich výzkumu a výuky, zlepšení možností léčit pacienty v komplexním týmu odborníků. Podporu si slibují od připravované reformy psychiatrie, která je zaměřena na zlepšení péče o vážná psychiatrická onemocnění. Mezi ně PPP, s vysokou mortalitou i procentem sebevražd, bezpochyby patří.

Mezioborový pohled na PPP – přínos i komplikace

Z mnoha dalších zaměření, o nichž se diskutovalo během samotné mezinárodní akce, lze vybrat namátkou problematiku ambulantní léčby PPP, terapii PPP v rámci urgentní medicíny, zkušenosti s léčbou duální diagnózy MA s Crohnovou chorobou či prevenci obezity u dětí.

Jedno z velkých témat představovala multidisciplinární spolupráce. Mgr. Jan Kulhánek z psychologického centra Psychoterapie Anděl, Praha, upozornil na její výhody i úskalí. Osoby s PPP podle jeho slov vyvolávají svým chováním rozporuplné emoce i u odborníků, s nimiž spolupracují, což komplikuje „jinak dobrou alianci“ a nezřídka do multidisciplinárního týmu vnáší konflikty. Dále pak zdůraznil, že na PPP nelze nasadit univerzálně účinnou léčbu, už proto, že existuje řada modelů vzniku anorexie, bulimie a přejídání. „Přestože naši pacienti s poruchou příjmu potravy mají podobné emoce, myšlenky i chování, příčiny onemocnění a osobnostní struktura je u nich velmi různá. Proto neexistuje jediná obecně platná metoda léčby,“ ozřejmil.

Vhledem do 28letých zkušeností s léčbou osob s MA a bulimií na JIP a v metabolické poradně doložila potřebu mezioborové spolupráce MUDr. Miroslava Navrátilová, Ph.D., z Psychiatrické kliniky LF MU a FN Brno. Jak uvedla, potvrzují důležitost zapojení metabolických a nutričních specialistů. Dále pak prokazují, že pro posuzování úspěšnosti léčby jsou zásadní nejen laboratorní výsledky a míra navýšení tělesné hmotnosti (která může být často velmi zavádějící, zejména u pacientů s bulimií), ale především důsledné monitorování metabolického stavu, vnitřního prostředí a klinického stavu.

Nové komorbidity vyžadují modifikaci léčby

Jako bezpočet jiných chorob i PPP často provázejí komorbidity, které mohou zásadně ovlivňovat průběh onemocnění, jeho léčbu a prognózu, vést k chronifikaci stavu a invalidizaci pacientů. MUDr. Petra Holanová z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze upozornila, že v posledních letech narůstá výskyt nových komorbidit PPP, které vyžadují nové terapeutické přístupy. „Poměrně novou zkušeností je komorbidita poruchy příjmu potravy a mentální retardace nebo poruchy z okruhu autistického spektra, která boří zažité představy ,typických‘ pacientek s mentální anorexií jakožto dívek výkonově zaměřených, perfekcionistických, s obsedantními rysy,“ uvedla. Narůstá i počet pacientů s PPP a zároveň některou z potravinových intolerancí či alergií, které nemocné vedou k omezování příjmu určitých potravin s následným rozvojem malnutrice. „Tento trend je nejspíše reakcí na současnou adoraci takzvaně zdravé výživy s vynecháváním potravin s lepkem či mléčných výrobků, veganství či raw stravy bez zdravotního opodstatnění, s čímž se často setkáváme ve společnosti, v médiích, ale bohužel i v doporučeních v rámci nutričního poradenství,“ upozornila MUDr. Holanová. Mezi pacienty s PPP přibývá i diabetiků 1. typu na inzulinu a zvyšuje se výskyt zneužívání tramadolu k ovlivnění jídelního chování.

Léčba pacientů s PPP a komorbiditami, jak dodala MUDr. Holanová, vyžaduje individualizovaný přístup, modifikaci terapeutických postupů, úzkou multidisciplinární spolupráci, případně přítomnost asistenta při omezeném fungování pacienta v komunitně-skupinovém programu.

Epidemiologická studie týmu z pražského Centra pro léčbu PPP pro změnu mezi pacientkami s PPP potvrdila signifikantně vyšší incidenci ADHD. Asociace mezi těmito dvěma diagnózami zůstává nejasná. Zájem výzkumu o problematiku souběžného výskytu PPP a ADHD stoupá, jak dokládá i nedávno publikovaná metaanalýza studií (Nazar et al., 2016), chybějí ale empirická data. Pražské centrum zařadilo 226 žen, z nich 133 pacientek s PPP a 93 kontrol. Nejprve byly posuzovány symptomy ADHD (dotazník BAARS-IV) a závažnost patologie v oblasti příjmu potravy (dotazník EDQ). Detekované pacientky pak podstoupily strukturované interview (DIVA 2) a test pro potvrzení diagnózy ADHD (Integrated Visual and Auditory Performance Test, IVA Plus). Pravděpodobný výskyt ADHD byl odhalen u 37 % (49) pacientek s PPP versus u 16 % (15) žen z kontrolní skupiny (p = 0,000671169).

Autoprotilátky proti mikrobiomu jako prediktor anorexie

V posledních letech přibývá důkazů, které s nejrůznějšími onemocněními, mj. i psychiatrickými, spojují narušenou střevní mikroflóru. Změny střevní mikroflóry pacientek s MA na počátku a na konci léčby studovala skupina výzkumníků z Mikrobiologického ústavu Akademie věd ČR, Fyziologického ústavu 1. LF UK a Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

„Střevní mikrobiota hraje prokazatelnou roli v získávání energie z potravy a změnách tělesné hmotnosti. V nedávné době byla popsána přítomnost střevní dysbiózy u pacientek s MA. Přibývá také důkazů o schopnosti komunikace střevní mikroflóry a mozku,“ uvedla skupina.

Autoři studie konstatovali, že pro regulaci příjmu potravy je zřejmě velmi důležitá rovnováha mezi orexigenními a anorexigenními signály ze střeva a mozku. Část střevní mikroflóry spouští produkci protilátek zkříženě reagujících s neuropeptidy a neurotransmitery, které ovlivňují chuť k jídlu. Role zvýšených a snížených hladin těchto protilátek byla popsána v patogenezi u pacientek s MA. Do budoucna by tyto protilátky mohly sloužit jako diagnostický marker predikující manifestaci MA.